คลอดแล้วงานวิจัยใหม่เรื่องกระจายอำนาจ เสนอทางเลือก “คณะกรรมการเขตสุขภาพ” เป็นกลไกจัดการงานสุขภาพระดับพื้นที่แบบมีส่วนร่วม

          กลางเดือนกันยายนที่ผ่านมา สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้จัดเวทีวิชาการ เพื่อให้ข้อเสนอแนะและมุมมองทางวิชาการ ต่อผลการศึกษาเบื้องต้นของงานวิจัยเรื่อง “บทบาทที่เหมาะสมของกระทรวงสาธารณสุขภายใต้การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข” ซึ่งเป็นการศึกษาโดย นพ.วินัย ลีสมิทธิ์ จากโรงพยาบาลคลองขลุง จังหวัดกำแพงเพชร

          การประชุมครั้งนี้มี นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ เป็นประธาน มีผู้ทรงคุณวุฒิ อาทิ นพ.ไพจิตร ปวะบุตร นพ.ณรงค์ศักดิ์  อังคะสุพลา นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผอ.สวรส. นพ.มานิต ธีระตันติกานนท์ อธิบดีกรมควบคุมโรค และผู้แทนจากสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ (สนย.) สำนักงานวิจัยเพื่อการพัฒนาหลักประกันสุขภาพไทย(สวปก.) เป็นต้น

          นพ.วินัย ลีสมิทธิ์ นักวิจัย ได้นำเสนอสถานการณ์การกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข และปัญหาอุปสรรคโดยสรุปว่า จากบทเรียน 10 ปีที่ผ่านมามีทั้งสำเร็จและล้มเหลว อปท.เข้มแข็งและมีประสบการณ์ด้านสุขภาพมากขึ้นในด้านการรักษาพยาบาลและการ คลังสุขภาพ แต่กลับเกิดช่องว่าง เช่น ขาดข้อมูลปัจจุบันเกี่ยวกับโรคระบาดและปัญหาสาธารณสุขพื้นฐาน เป็นต้น อันเป็นบทเรียนที่ซ้ำรอยกับที่เคยเกิดขึ้นในประเทศอังกฤษ หลังจากที่เริ่มนำระบบการบริหารจัดการที่แยกผู้ซื้อบริการ (purchaser) ออกจากผู้ให้บริการ (provider) นักวิจัยจึงมีข้อเสนอเชิงกลไกและนโยบายที่จะทำให้กระทรวงสาธารณสุขมีบทบาท เชื่อมโยงกับ อปท. ในงานป้องกันและควบคุมโรคและส่งเสริมสุขภาพเพื่อเติมเต็มช่องว่างดังกล่าว

ข้อเสนอเกี่ยวกับบทบาทกระทรวงสาธารณสุขในการเชื่อมโยงกับ อปท. ในงานป้องกันและควบคุมโรคและส่งเสริมสุขภาพ

•    บทบาทการเป็นผู้กำหนดนโยบายสุขภาพด้านควบคุมป้องกันโรคและส่งเสริมสุขภาพที่ ชัดเจนเพื่อให้อปท.สามารถนำไปดำเนินการเชื่อมโยงกับบริการสุขภาพโดยตรงและ บริการทางสังคมที่เกี่ยวข้องกับสุขภาพโดยอ้อม ดัง เช่นอังกฤษได้กำหนดชัดเจนเรื่องการป้องกันโรคอ้วนในประชาชน เป็นต้น
•    บทบาทการกำหนดและออกกฎหมายที่สำคัญด้านสาธารณสุขและการป้องกันควบคุมโรคและ ส่งเสริมสุขภาพ ประสบการณ์ที่ได้รับจากการดำเนินงานในท้องถิ่นอปท.ลังเลที่จะใช้มาตรการทาง กฎหมายเพราะทำลายฐานเสียงในพื้นที่
•    บทบาทผู้ประสานงานด้านสุขภาพระหว่างอปท.ระดับชาติ โดยการจัดตั้งคณะกรรมการและหน่วยงานที่สามารถประสานงานด้านการสาธารณสุขและ การป้องกันควบคุมโรคและส่งเสริมสุขภาพกับอปท.ทั้งระดับชาติ เขต จังหวัด และท้องถิ่น
•    การเป็นผู้สนับสนุนวิชาการและติดตามผลการดำเนินงานแบบพันธมิตรทางสุขภาพ อย่างเช่น แผนกสาธารณสุขที่จัดตั้งในเขตพื้นที่ Health Authority ของประเทศอังกฤษ
•    การสนับสนุนงบประมาณเพื่อดำเนินการด้านสาธารณสุขและการป้องกันควบคุมโรคและ ส่งเสริมสุขภาพที่จำเป็นเร่งด่วนและเป็นนโยบายสำคัญของชาติ ดังเช่นประสบการณ์ออสเตรเลียที่ทำข้อตกลงกับอปท.รัฐบาล State Government
•    บทบาทศูนย์ข้อมูลด้านสาธารณสุขที่มีระบบการรวบรวม จัดเก็บ เข้าถึง เผยแผ่ และรายงานผลแก่อปท.และสาธารณะที่สามารถแสดงผลที่ปัจจุบันและผ่านการ วิเคราะห์สังเคราะห์เพื่อสามารถนำไปแก้ปัญหาในพื้นที่และระดับชาติ และเสนอทางเลือกของการแก้ปัญหาแก่อปท.
•    บทบาทการสนับสนุนให้เกิดการเชื่อมโยงของบริการสังคมและสุขภาพ และการสนับสนุนให้อปท.มองเห็นความสำคัญของการสาธารณสุข การป้องกันควบคุมโรคและส่งเสริมสุขภาพ ซึ่งอปท.มักให้ความสำคัญด้านสุขภาพในลำดับที่น้อยกว่าด้านอื่นๆ เช่นการก่อสร้างโครงสร้างพื้นฐานเป็นต้น

          ทั้งนี้ นพ.วินัย และผู้ทรงคุณวุฒิต่างเห็นพ้องว่า การกระจาย อำนาจนั้น จำเป็นต้องทำตามหลักนิติธรรม เนื่องจากเป็นบทบัญญัติในรัฐธรรมนูญ พ.ศ. 2550 และมี พ.ร.บ.กำหนดแผนและขั้นตอนการกระจายอำนาจกำกับอยู่ ปัญหาไม่ได้อยู่ที่ว่า จะทำหรือไม่ทำ แต่คือการหาคำตอบว่า จะทำอย่างไร

          นักวิจัยได้เสนอโมเดลที่คิดว่าเหมาะสมและผู้ทรงคุณวุฒิหลายท่าน ก็มีความคิดสนับสนุนในการใช้โครงสร้างการบริหารจัดการที่มีอยู่แล้วคือ กลไกสำนักงานสาธารณสุขจังหวัดซึ่งสามารถเชื่อมต่อมายังระดับเขตและองค์กร อิสระอื่น ๆ รวมทั้งภาคประชาชน ได้เป็นอย่างดี โดยเสนอให้มีการจัดตั้ง “คณะกรรมการบริหารเขตสุขภาพ” ขึ้น มาเป็นกลไกอิสระที่จะทำให้เกิดการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทั้งผู้ จัดบริการ ผู้ซื้อบริการ ผู้รับบริการ และผู้ทรงคุณวุฒิ นักวิจัยวิเคราะห์ว่า กลไกนี้มีจุดแข็งทั้งในแง่ที่ระบบส่งต่อจะดีขึ้น มีการบูรณาการงานกันมากขึ้น การจัดการมีธรรมาภิบาลและความคล่องตัวสูงขึ้น มีอิทธิพลทางการเมืองน้อย สามารถออกแบบงานให้ตรงกับปัญหาสุขภาพของพื้นที่ การบริการจะทั่วถึงเท่าเทียมขึ้น ระบบการประสานงานชัดเจน ที่สำคัญคือ เกิดการมีส่วนร่วมได้ดี แต่ปัจจัยที่สำคัญคือ ต้องการผู้นำที่เข้มแข็งมากในการบริหารระบบนี้ และต้องจัดการกับข้อเสียที่คาดการณ์ล่วงหน้าให้ได้

รายละเอียดโมเดลเขตสุขภาพอธิบายโดยสรุปได้ดังนี้

          เขตสุขภาพในพื้นที่มีคณะกรรมการบอร์ดที่เป็นองค์กรอิสระบริหารจัดการหน่วย บริการตั้งแต่ระดับสอ.รพช.รพท.และหรือรพศ. ความสำคัญของเขตสุขภาพคือได้มีการจัดบริการตั้งปฐมภูมิ ทุติยภูมิ และตติยภูมิ มีระบบส่งต่อที่ต่อเนื่องและเชื่อมโยง และมีบริการผสมผสานทั้งสุขภาพส่วนบุคคล บริการรพ. บริการสังคม และการสาธารณสุข ความยืดหยุ่นของเขตสุขภาพคือหน่วยบริการยังสามารถอยู่ในความรับผิดชอบของ กระทรวงสาธารณสุขเช่นเดิมไม่ว่า สอ.รพช.รพท.หรือรพศ. ขณะเดียวกันสอ.และรพ.บางส่วนหรือทั้งหมดสามารถถ่ายโอนไปสู่อปท.หรือออกนอก ระบบเป็นองค์อิสระได้ สิ่งเหล่านี้สามารถขจัดความขัดแย้งเชิงนโยบายและปฏิบัติ และปลดทางตันของการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุขเพราะไม่จำกัดเพียงการถ่ายโอน หน่วยบริการเท่านั้นแต่สามารถให้อปท.และหน่วยงานอื่นๆมาร่วมการดำเนินงาน ประสานการทำงานได้

          นพ.ณรงค์ศักดิ์ อังคสุวะพลา แสดงความคิดเห็นว่า เห็นด้วยกับโมเดลนี้ที่จะมีการจัดตั้งเขตสุขภาพขึ้นเพราะน่าจะเป็นทางเลือก ที่สอดคล้องกับระบบสาธารณสุขของไทยเพราะจะช่วยในเรื่องการบริหารงบประมาณที่ มีอยู่ได้อย่างเหมาะสม

          นพ.มานิต ธีระตันติกานนท์ อธิบดีกรมควบคุมโรค ได้กล่าวชื่นชมถึงการทำงานของนักวิจัยว่ามีความสมบูรณ์แบบทุกแง่มุมและแสดง ความคิดเห็นว่า  โดยส่วนตัวนั้นคิดว่าจากอดีตถึงปัจจุบันนั้นระบบสุขภาพของไทยมีการพัฒนาใน ทางที่ดีขึ้น   ตอนนี้เรามองการกระจายอำนาจลงไปแต่ที่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  แต่จริงๆแล้วการกระจายอำนาจอาจจะลงไปในส่วนไหนก็ได้คือกระจายการตัดสินใจให้ ไปอยู่ใกล้พื้นที่มากที่สุดซึ่งไม่จำเป็นว่าจะต้องเป็นองค์กรปกครองส่วนท้อง ถิ่น    และที่ควรทำวันนี้คือพัฒนาระบบการกระจายอำนาจที่มีอยู่เดิมนั้นให้ดีขึ้น  โดยการเชื่อมความสัมพันธ์ระหว่างส่วนกลางกับท้องถิ่นให้มีประสิทธิภาพมาก ขึ้น เพื่อลดภาระ และอำนาจของส่วนกลางให้ได้มากที่สุด

          คุณเยาวมาลย์ เสือแสงทอง ตัวแทนจากสำนักนโยบายและ ยุทธศาสตร์ ได้แสดงความคิดเห็นว่า ควรมีการผสมผสานระหว่างโมเดลที่จะมีการจัดตั้งเขตสุขภาพภายใต้กระทรวงสาธารณ สุขเข้ากับการถ่ายโอนสถานีอนามัยให้แก่ อบต.และเทศบาลตำบล  เพราะจะทำให้การทำงานสมบูรณ์เพิ่มมากขึ้น  และองค์ความรู้มีความจำเป็นมากเพราะตอนนี้ท้องถิ่นได้รับข้อมูลวิชาการที่ หลากหลายแต่ไม่มีความชัดเจน และไม่ตรงกับปัญหาที่เกิดขึ้นในพื้นที่  อยากให้กระทรวงสาธารณสุขช่วยเป็นพี่เลี้ยงติดตามดูแลการทำงานของท้องถิ่น ด้วยถึงแม้จะมีการถ่ายโอนหรือกระจายอำนาจไปแล้ว

          นพ.วินัย สรุปว่า ในการกระจายอำนาจว่าควรระมัดระวังในเรื่องของความไม่เต็มใจ  ความไม่พร้อมของกระทรวงสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น  ความไม่เป็นธรรมของการกระจายอำนาจ  เรื่องการเมืองท้องถิ่น   ซึ่งหากจะมีการกระจายอำนาจไม่ว่าจะด้วยรูปแบบใดควรมีการทำงานในลักษณะ Interactive model คือเป็นการทำงานร่วมกันทั้งในส่วนของกระทรวงสาธารณสุขและองค์กรปกครองส่วน ท้องถิ่นที่มีการแลกเปลี่ยนข้อมูล  ประชุมหารือ  แสดงความคิดเห็นและหาข้อตกลงร่วมกัน  ในส่วนของงบประมาณที่นำมาใช้ก็ควรมาจากทั้งของส่วนกลางและภาษีท้องถิ่น ข้อสำคัญอีกอย่างหนึ่งของการปฏิรูประบบสุขภาพแบบกระจายอำนาจคือ การอภิบาล หมายความว่า ควรนำเอากระบวนการอำนาจที่มีอยู่ในภาครัฐและทรัพยากรที่มีอยู่ในองค์กร ปกครองส่วนท้องถิ่นมาใช้เพื่อจัดการแก้ไขปัญหาสาธารณสุขร่วมกัน  ซึ่งจะทำให้ตรงกับปัญหาทางด้านระบบสาธารณสุขของประชาชนยิ่งขึ้น อันเป็นฐานที่มาของข้อเสนอโมเดล “เขตสุขภาพภายใต้การบริหารของคณะกรรมการเขตสุขภาพ” นั่นเอง

          ยังมีงานวิชาการในประเด็นที่เกี่ยวข้องอีกหลายชิ้น ที่ สวรส.ได้สนับสนุนนักวิชาการในการสร้างความรู้เพื่อสนับสนุนการพัฒนาการ กระจายอำนาจ โดยหวังว่า งานปฏิรูประบบสุขภาพจะขยับคืบหน้าไปสู่การสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพ และเป็นระบบที่สอดคล้องและปรับตัวเท่าทันกับสถานการณ์ภายนอกได้อย่างมี ประสิทธิภาพและยั่งยืน

เปิดกล่องความคิดนักวิจัย....นพ.วินัย ลีสมิทธิ์

@ งานวิจัยชิ้นนี้มีความสำคัญอย่างไร ?
          งานวิจัยนี้มีความสำคัญต่อระบบสุขภาพประเทศไทย เพราะเขตสุขภาพนำไปสู่การปฏิรูประบบที่สร้างทางเลือกและทางออกให้แก่การ กระจายอำนาจด้านสาธารณสุขตามพรบ.แผนและขั้นการกระจายอำนาจ 2542 โดยอปท.ทุกขนาดและทุกระดับสามารถเข้ามามีส่วนร่วมในการดำเนินงานด้านสุขภาพ เขตสุขภาพช่วยสร้างเสริมความแข็งแกร่งของปิรามิดระบบสุขภาพที่ความเชื่อมโยง และระบบการส่งต่อมีความต่อเนื่องสัมพันธ์ดีขึ้นและสุดท้ายลดความตึงเครียด เชิงความคิดและนโยบายระหว่างองค์กรที่ร่วมรับผิดชอบระบบสุขภาพโดยเฉพาะ กระทรวงสาธารณสุขและสปสช.ที่ต้องหันหน้ามาร่วมกันคิดและทำให้ระบบสุขภาพแข็ง แกร่งทั้งการบริการและการคลังสุขภาพ

@ ผล / ข้อบังคับสำคัญ / ข้อเสนอสำคัญของงานวิจัยชิ้นนี้
          ข้อเสนอจากงานวิจัยครั้งนี้ประกอบด้วยเชิงนโยบายและการดำเนินงานสำคัญ3 ลักษณะ คือ การร่วมกันรักษาอภิบาลระบบสุขภาพแบบมีส่วนร่วมโดยคณะกรรมการเขตสุขภาพที่มา จากทุกภาคส่วนที่มีส่วนได้เสีย การจัดบริการแบบบูรณาการที่มองทั้งมิติสังคม การแพทย์ และการสาธารณสุข และสุดท้ายเป็นการท้าทายการจัดการองค์ภาครัฐแนวใหม่ที่เชื่อมระบบสั่งการและ ระบบเสนอข้อมูลร่วมกัน

@ หลังจากที่ได้ฟังข้อเสนอแนะจากผู้เข้าร่วมประชุมแล้ว มีอะไรที่ต้องทำต่อไป ในแง่ของการพัฒนางานวิชาการนี้
          งานสำคัญที่ต้องดำเนินการต่อคือการศึกษาเพื่อเสนอแนวทางที่ชัดเจนในการจัด และสร้างความสัมพันธ์เชิงอำนาจและโครงสร้างขององคาพยพต่างๆของเขตสุขภาพ เพื่อให้เกิดรูปธรรมของความเป็นไปได้และการจัดทำเป็นวาระระดับชาติที่จะสาน ต่อให้เกิดผล

@ ประเด็นท้าทาย ความยาก อุปสรรคหรือปัญหาในการทำงาน
          การศึกษานี้มีความยากที่องค์ความรู้เขตสุขภาพเป็นเรื่องใหม่ ต้องการผู้มีประสบการณ์และผู้ทรงคุณวุฒิทุกภาคส่วนร่วมให้ข้อเสนอและแนวคิด โดยเฉพาะการสร้างภาพที่ชัดเจนให้การให้ทุกคนที่เข้าร่วมประชุมระดมความคิด สามารถมองภาพร่วมกันและนำไปสู่ข้อสรุปที่ลงตัว

@ ความคาดหวังในการทำงานวิจัยชิ้นนี้ว่าจะมีประโยชน์อย่างไร  นำไปทำงานหรือเป็นประโยชน์ต่อไปอย่างไรได้บ้าง
          ความคาดหวังของผู้วิจัยและผู้ร่วมสัมมาตรงกันที่อยากเห็นระบบสุขภาพที่แข็ง แกร่ง สามารถบริการประชาชนทุกคนอย่างมีคุณภาพ ประสิทธิภาพ และเป็นธรรม โดยมองเห็นเขตสุขภาพเป็นเวทีของการพัฒนาระบบสุขภาพร่วมกันและลดความขัดแย้ง ทุกระดับและทุกองค์กรที่เกี่ยวข้อง
 

วันที่ประกาศ: 26 กันยายน 2553