เนื่องจากวารสารวิจัยระบบสาธารณสุขฉบับล่าสุดและฉบับถัดไปเป็นฉบับพิเศษว่าด้วยเรื่อง การคัดกรองโรคระดับประชากรในประเทศไทย ( http://www.hsri.or.th/media/1345) สวรส.จึงเห็นเป็นโอกาสดีที่จะนำข้อควรพิจารณาในการออกนโยบายคัดกรองโรคระดับประชาชนมาเล่าแก่ผู้สนใจ

          นโยบายคัดกรองโรคระดับประชากร ถือเป็นการจัดระบบค้นหาโรค ภาวะโรค หรือปัจจัยเสี่ยงต่อการเกิดโรค ด้วยชุดทดสอบหรือแบบสอบถาม ในผู้ที่มีสุขภาพแข็งแรงและไม่ได้มาพบแพทย์ด้วยอาการของโรคนั้นๆ เพื่อเข้ารับการตรวจเพิ่มเติมและให้การป้องกันแต่เนิ่นๆ

          อย่างไรก็ดี วัตถุประสงค์ข้างต้นมีประเด็นเชิงจริยธรรมที่ควรตระหนัก คือ มันอาจสร้างความกังวลใจแก่ผู้ได้ผลบวก ซึ่งขณะนั้นยังสุขภาพแข็งแรงและไม่มีอาการแสดงของโรค เหตุนี้โรคที่จะคัดกรองจึงควรเป็นโรคร้ายแรง หรือ ก่อให้เกิดปัญหาทางสาธารณสุข เศรษฐกิจ สังคม และที่สำคัญคือต้องมีข้อมูลรับรองว่าการป้องกันและรักษาแต่เนิ่นๆ ดีกว่าการรักษาเมื่อปรากฏอาการแล้ว

          ปัจจุบันโปรแกรมคัดกรอง ทั้งชนิดจำเป็นและไม่จำเป็น ได้ผุดขึ้นมากมายจากหลายปัจจัยด้วยกัน อาทิ ความก้าวหน้าทางเทคโนโลยีที่ทำให้แพทย์สนใจนำนวัตกรรมใหม่ๆ มาทดลองใช้ การหมั่นติดตามข่าวสารด้านสุขภาพที่ทำให้ประชาชนสนใจจะได้ประโยชน์จากนวัตกรรมใหม่ๆ หรือความเชื่อที่ว่าการรับรู้แต่เนิ่นๆ ถึงความเสี่ยงเป็นข้อได้เปรียบ เป็นต้น

          แต่เนื่องจากนโยบายคัดกรองต้องอาศัยกำลังคนและกำลังทรัพย์ การตัดสินใจจึงไม่ควรเกิดด้วยเหตุผลของเทคโนโลยีใหม่ล่าสุด ความสนใจของแพทย์ หรือประชาชนเรียกร้อง แต่ควรเกิดเพราะมีหลักฐานเชิงประจักษ์ถึงคุณประโยชน์ โดยเฉพาะหลักฐานจากการทดลองแบบสุ่มที่มีกลุ่มควบคุม

          ผู้กำหนดนโยบายจึงควรหมั่นติดตามข้อมูลข่าวสารอยู่เสมอ เพื่อพร้อมตอบสนองต่อแรงกดดันจากทุกภาคส่วน โดยไม่ควรออกนโยบายเพียงเพื่อให้ได้ข้อมูลทางสถิติ แต่ควรชั่งน้ำหนักระหว่างประโยชน์และโทษ และเมื่อออกนโยบายแล้ว ก็ควรทบทวนเป็นระยะว่าผลลัพธ์เป็นไปตามที่คาดหวังหรือไม่

          การพิจารณาว่าโรคที่จะคัดกรองมีความสำคัญทางสาธารณสุขหรือไม่ อาจประเมินจากอุบัติการณ์ ความชุก หรือแนวโน้มการระบาด อย่างไรก็ดี โรคที่ไม่มีความชุกหรืออุบัติการณ์สูง แต่เมื่อเกิดแล้วเป็นปัญหาในวงกว้าง เช่น โรคไข้หวัดนก ก็ถือเป็นโรคที่มีความสำคัญทางสาธารณสุขเช่นกัน โรคที่จะคัดกรองควรมีสัญญาณความผิดปกติที่ตรวจพบแต่เนิ่นๆ ด้วย และควรมีข้อมูลการดำเนินโรคชัดเจน เพื่อให้มั่นใจว่าการคัดกรองเกิดประโยชน์จริง

          การคัดกรองมะเร็งต่อมลูกหมากในอดีตของหลายประเทศเป็นตัวอย่างอันดีของการออกนโยบายคัดกรองเพราะเหตุว่ามีชุดทดสอบสำหรับค้นหา แต่กลับไม่ให้อรรถประโยชน์อื่นเพิ่ม ทั้งนี้เพราะผู้เป็นมะเร็งต้องเข้ารับการบำบัดที่มีผลแทรกซ้อนมากมาย อีกทั้งส่วนใหญ่มักเสียชีวิตจากโรคอื่น หรือชราภาพ มากกว่าจากตัวมะเร็ง ชุดหรือแบบทดสอบที่ใช้ควรยึดหลัก ง่าย ไม่แพง เป็นที่ยอมรับของผู้รับการตรวจ มีจุดตัดที่ผ่านการตกลงในระดับสากล นอกจากนี้ยังควรมีแผนจัดการผู้ได้ผลบวกและลบด้วย โดยพึงระลึกเสมอว่าไม่มีชุดทดสอบใดมีความไว (sensitivity) ในการตรวจพบผู้มีโอกาสเสี่ยงจริง 100% ชุดทดสอบทุกชุดล้วนมีโอกาสผิดพลาด ในเชิงผลบวกลวง (false positive) และ ผลลบลวง (false negative) ทั้งสิ้น ผลลวงทั้ง 2 รูปแบบส่งผลเสียต่อผู้รับการตรวจต่างกัน กรณีผลบวกลวง ผู้รับผลอาจต้องพลอยวิตกและเจ็บตัวจากการตรวจเพิ่มเติมโดยใช่เหตุ กรณีผลลบลวง ผู้รับผลอาจชะล่าใจในความแข็งแรงและตั้งตนอยู่ในความประมาท กว่าจะมาพบแพทย์จึงเมื่ออาการปรากฏ มาตรการป้องกันกรณีเหล่านี้ ได้แก่ การมีวิธีตรวจยืนยันที่แม่นยำ เพื่อให้ผู้รับการตรวจสบายใจ (กรณีผลบวกลวง) และ การแจ้งข้อจำกัดของชุดทดสอบให้ทราบ เพื่อให้ผู้รับการตรวจไม่ตั้งตนในความประมาท (กรณีผลลบลวง)

          อนึ่ง ในบางกรณี ผู้ได้ผลบวกจริงอาจไม่เกิดโรคนั้นตลอดชีวิตของเขาก็ได้ ตัวอย่างเช่น การตรวจหาปริมาณโฟเลตในเลือดของสตรีวัยตั้งครรภ์เพื่อให้โฟเลตเสริมสำหรับป้องกันภาวะ neural tube defect ในทารก ในกรณีนี้การตรวจคัดกรองอาจไม่เข้าที หรือคุ้มค่า เท่าการออกมาตรการป้องกันด้วยการเสริมโฟเลตในอาหาร

          ข้อพิจารณาสุดท้ายที่ขาดไม่ได้ คือ ความคุ้มค่า เพราะการคัดกรองระดับประชากรมีค่าใช้จ่ายสูงและใช้กำลังคนมาก โดยแม้โรคบางชนิดจะมีงานวิจัยในต่างประเทศที่ศึกษาความคุ้มค่าของการคัดกรองไว้แล้ว แต่บริบทที่ต่างกันทำให้การวิเคราะห์ความคุ้มทุนของประเทศไทยเป็นเรื่องจำเป็น เพราะนอกจากจะช่วยให้นักวิจัยเห็นช่องว่างความรู้ที่ควรเติมเต็มแล้ว ยังช่วยให้ผู้กำหนดนโยบายมีข้อมูลที่ถูกต้องเกี่ยวกับความคุ้มค่าและรูปแบบบริการที่เหมาะสมต่อบริบทของประเทศ สำหรับประกอบการวางแนวนโยบายที่ดีอีกด้วย

          นั่นคือ เป็นนโยบายที่ให้บริการแบบเสมอภาค เท่าเทียม ครอบคลุม เป็นที่ยอมรับ มีแผนจัดการดูแลผู้ได้ผลบวกและผลลบ มีการประเมินผลสัมฤทธิ์ และดำเนินการภายใต้ระบบสนับสนุนและควบคุมคุณภาพที่ดี

กล่าวโดยสรุป การออกนโยบายคัดกรองโรคระดับประชาชนมีข้อคำนึงหลักๆ ดังต่อไปนี้
1. การคัดกรองต้องให้ประโยชน์มากกว่าโทษ เพื่อให้คุ้มค่ากับเม็ดเงิน เพราะเมื่อมีการคัดกรอง นั่นหมายความว่าจะต้องมีการผันเงินสำหรับนโยบายอื่นมาใช้
2. โทษบางชนิดอาจอยู่กับผู้รับการรักษาไปตลอดชีวิต อาทิ การผ่าตัดรักษาผู้เป็นมะเร็งต่อมลูกหมากจนก่อให้เกิดภาวะกลั้นปัสสาวะไม่อยู่
3. ทุกการทดสอบต้องเกิดผลบวกลวงและผลลบลวงอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ อีกทั้งผลกระทบจากผลลวงบางชนิดอาจอยู่ติดตัวผู้รับการตรวจไปตลอดชีวิต อาทิ การคาดคะเนผิดว่าทารกมีพัฒนาการผิดปกติ จนเป็นเหตุให้มารดาวิตกกังวลว่าบุตรอาจมีความผิดปกติจริงทุกครั้งที่บุตรเจ็บไข้ได้ป่วย หรือมีปัญหาการเรียน
4. การคัดกรองเป็นมาตรการลดโอกาสหรือความเสี่ยงต่อการเกิดโรคเท่านั้น แต่ไม่อาจป้องกันการเกิดโรคได้ร้อยเปอร์เซ็นต์

สรุปข้อควรพิจารณา

*  *  *  *  *
เอกสารอ่านเพิ่มเติม
1. Wilson JMG, Jungner G. Principles and practice of screening for disease. WHO Chronicle Geneva: World Health Organization. 1968; 22: 473. Public health Papers, #34.
2. Screening for prostate cancer: U.S. Preventive Services Task Force recommendation statement. Ann Intern Med 2008.; 149 (3): 185-91.
3. Ekwueme DU, Stroud LA, Chen Y. Cost analysis of screening for, diagnosing, and staging prostate cancer based on a systematic review of published studies. Prev Chronic Dis. 2007; 4 (4): A100.
4. Hoffman RM. Screening for Prostate Cancer. New England Journal of Medicine. 2011; 365 (21): 2013-9.