สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดเวทีวิชาการวิกฤติ P4P ระดมพลังปัญญาร่วมหาทางออก เมื่อวันที่ 27 พฤษภาคม 2556 ณ โรงแรมมิราเคิลแกรนด์ โดยเชิญผู้แทนกระทรวงสาธารณสุข ชมรมแพทย์ชนบท สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ และนักวิชาการด้านบริหารทรัพยากรบุคคล ด้านสาธารณสุข และด้านเศรษฐศาสตร์ ร่วมนำเสนอข้อมูลเชิงวิชาการเกี่ยวกับการจ่ายค่าตอบแทนตามการปฏิบัติงาน (Pay for Performance : P4P) รวมทั้งประสบการณ์จากองค์กรที่นำระบบ P4P มาใช้

          นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดุมสุข ผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวถึงที่มาของนโยบาย P4P ตั้งแต่ปี 2540 รัฐบาลประสบปัญหาวิกฤติเศรษฐกิจ จึงได้มีแนวคิดระบบงบประมาณแบบมุ่งเน้นผลงาน (Performance Based Budgeting System) โดยระบบงบประมาณนี้อยู่ภายใต้การบริหารงานแบบมุ่มผลสัมฤทธิ์ จากแนวคิดดังกล่าวมีพัฒนาการและมีการปรับปรุงเพื่อนำมาใช้ให้เกิดประสิทธิภาพและความโปร่งใสในระบบสาธารณสุขด้วย  ซึ่งเวทีวันนี้จะมีการกล่าวถึงนโยบาย P4P ทั้งทางด้านวิชาการ ด้านนโยบาย และระดมความคิดเห็นจากผู้เกี่ยวข้องทุกภาคฝ่าย

          อาจารย์รุ่งโรจน์ อรรถานิทธ์ ผู้เชี่ยวชาญด้านบริหารบุคคล บริษัท ไทยสกิลล์ พลัส จำกัด กล่าวว่า การทำ P4P ต้องให้ความสำคัญใน 4 เรื่อง คือ สร้างระบบให้ดึงดูดคนเข้าองค์กร รักษาคนเก่าเอาไว้ให้ได้  พัฒนาคน และสร้างแรงจูงใจที่ดี  โดยมีจุดแข็งคือ เน้นประสิทธิภาพและการแข่งขัน ส่วนจุดอ่อนคือไม่เชื่อในความอาวุโสและการมีประสบการณ์ ซึ่งจะมีผลต่อการทำงานเป็นทีม บุคลากรอาจมีความเครียดสูงถ้างานไม่ได้ตามเป้าหมาย  การดำเนินการตามนโยบายนี้จะต้องมีรายละเอียด เช่น ค่าของตำแหน่งต้องชัดเจน ระบบการประเมินผลต้องยุติธรรมและทำให้บุคลากรเชื่อมั่น เข้าใจตรงกัน โดยคำนึงถึงวัฒนธรรมขององค์กรและความเป็นทีม รวมทั้งไม่ลดสิทธิประโยชน์

          นพ.ยงยุทธ พงษ์สุภาพ ผู้เชี่ยวชาญพิเศษ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ให้มุมมองในฐานะทำการทบทวนการจ่ายค่าตอบแทนตามภาระและผลการปฏิบัติงาน ของการให้บริการทางการแพทย์ในต่างประเทศ   P4P มีจุดเริ่มต้นมาจากความพยายามแก้ปัญหาการจ่ายค่าตอบแทนในบริบทที่การจ่ายในลักษณะจ่ายตามกิจกรรม ซึ่งในทางปฏิบัติการจ่ายค่าตอบแทนในลักษณะ P4P  ยังคงมีความหลากหลาย มีการจ่ายทั้งระดับรายบุคคล เป็นทีม และภาพรวมของทั้งระบบยังคงอยู่ในช่วงเริ่มต้นของการพัฒนา โดยบริบทประเทศไทยนั้น ระบบข้อมูลยังคงมีความอ่อนแอ หากเร่งดำเนินการในทุกโรงพยาบาลอาจเป็นการเพิ่มภาระให้กับบุคลากร อย่างไรก็ตาม หากคณะผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขเห็นว่ายังมีความจำเป็นที่จะต้องดำเนินการ ควรทำในรูปแบบกึ่งทดลอง หรือการดำเนินการบนพื้นฐานของความสมัครใจ

          ส่วน ดร.รพีสุภา หวังเจริญรุ่ง ผู้ช่วยผู้อำนวยการ มูลนิธิสถาบันวิจัยนโยบายเศรษฐกิจการคลัง กล่าวถึง แนวคิดการกำหนดค่าตอบแทนโดยการจัดสรรเงินตามภาระงานแก่สถานบริการ และของแต่ละสายงานรายบุคคล โดยมีข้อเสนอเป็นเงิน on top  ดังนั้นการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P สามารถช่วยรักษาบุคลากรในสถานบริการเอาไว้ได้ แต่ต้องเป็นการจ่ายแบบ Top Up จากเงินเดือนที่ได้รับ เพื่อจูงใจให้บุคลากรอยู่ในสถานบริการนานขึ้น เพราะเงินเดือนข้าราชการนั้นไม่ว่าจะทำมากหรือทำน้อย หากอยู่ในระดับชั้นหรือซีเดียวกันก็จะได้รับเงินเท่ากัน การจ่าย P4P จึงช่วยจูงใจให้คนที่ทำงานมาก ไม่รู้สึกว่าตนไม่ได้รับการเหลียวแลจนต้องลาออกจากสถานบริการในที่สุด ทั้งนี้ เมื่อ 3 ปีที่แล้ว ได้มีการเสนอการจ่ายค่าตอบแทนแบบ P4P นี้ ให้แก่คณะกรรมการข้าราชการพลเรือน (กพ.) แล้ว หาก กพ.เห็นชอบและอนุมัติให้มีการจ่ายแบบ P4P บุคลากรสาธารณสุขก็จะได้รับเงิน Top Up เพิ่มเติมจากเงินเดือน โดยบุคลากรในชนบทก็ยังคงมีค่าตอบแทนแบบเหมาจ่ายเช่นเดิม อย่างไรก็ตาม การใช้ P4P จะต้องมีระบบสนับสนุนการคำนวณภาระงานแต่ละสถานพยาบาล และต้องปรับปรุงระบบเมื่อดำเนินการไปแล้วด้วย

          นพ.สุวัฒน์ กิตติดิลกกุล ผู้อำนวยการสำนักนโยบายและยุทธศาสตร์ กระทรวงสาธารณสุข  ชี้แจงเกี่ยวกับนโยบาย P4P ของกระทรวงสาธารณสุขว่าไม่ได้มาแทนค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แต่เป็นการเพิ่มเติมเข้ามาในระบบ ดังนั้น เบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เงินทุรกันดารต่างๆ ยังคงมีอยู่ เพียงแต่บางพื้นที่อาจถูกปรับ เนื่องจากในอดีตโรงพยาบาลบางแห่งอาจอยู่ในถิ่นทุรกันดาร แต่ปัจจุบันพื้นที่นั้นไม่กันดารแล้ว จึงต้องมีการปรับเปลี่ยนให้สอดคล้องกับสภาพปัจจุบัน ซึ่งต้องยอมรับว่าระบบการจ่ายค่าตอบแทนที่ผ่านมามีปัญหามาก สร้างความแตกต่างทางด้านวิชาชีพ นอกจากนั้นที่ผ่านมางบประมาณสำหรับจ่ายค่าตอบแทนมีจำกัด กระทรวงฯ จึงหาทางแก้ปัญหา โดยไม่ได้ตัดเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย แต่ให้ใช้วิธีคิดตามผลการปฏิบัติงานเข้ามาเสริม

          ทางด้าน นพ.สุภัทร ฮาสุวรรณกิจ ผู้แทนชมรมแพทย์ชนบท กล่าวว่า นโยบาย P4P หากเป็นการดำเนินการโดยความสมัครใจ ก็จะไม่มีปัญหา แต่ข้อเท็จจริงคือเป็นนโยบายของคณะผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขที่ไม่ได้ถามความสมัครใจของผู้ใต้บังคับบัญชา แต่บังคับให้โรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุขดำเนินการ ชมรมแพทย์ชนบทขอยืนยันในหลักการสำคัญของค่าตอบแทนเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย เนื่องจากเป็นมาตรการเพื่อดึงดูดการคงอยู่ของบุคลากรสาธารณสุขทุกวิชาชีพในชนบท เมื่อเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่ายและเงินค่าตอบแทนตามภาระงานไม่สามารถทดแทนกันได้ ชมรมแพทย์ชนบทจึงขอเสนอให้กระทรวงสาธารณสุขใช้ระบบ หนึ่งกระทรวงสองระบบ คือ โรงพยาบาลศูนย์/โรงพยาบาลทั่วไปใช้ระบบ P4P   ส่วนโรงพยาบาลชุมชนใช้ระบบเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ทั้งนี้ขอให้ทางรัฐบาลสนับสนุนเงินงบประมาณให้อย่างเพียงพอ และหากโรงพยาบาลใดที่ประสงค์จะทดลองทำ P4P เพิ่มเติมก็ให้เป็นระบบสมัครใจ และจ่ายเพิ่มเติม (top up) ด้วยเงินบำรุงของสถานบริการนั้นๆ

          ส่วนมุมมองของ นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ มองว่า อยากให้แยกระหว่าง P4P และเบี้ยเลี้ยงเหมาจ่าย ไม่อยากให้มองว่า P4P ไม่ดี เพราะเรื่องทุกอย่างมักมี 2 ด้าน  ควรมองนโยบาย P4P ในมุมบวกบ้าง โดยเฉพาะระยะของการพัฒนาที่ต้องพิจารณาผลลัพธ์ที่จะเกิดกับประชาชนผู้รับบริการ อย่างไรก็ตาม ควรวิเคราะห์หรือมองระบบค่าตอบแทนเป็นภาพรวมทั้งระบบ ซึ่งอาจจะมีแรงต่อต้านสูง  มองว่าข้อเสนอการจ่ายค่าตอบแทนควรจ่ายเป็นทีม และจ่ายโดยมีเป้าหมายที่ชัดเจน เช่น เพื่อแก้ปัญหาเฉพาะเรื่องให้คนไข้เข้าถึงบริการมากขึ้น ลดอัตราการรอคิวบริการ  ถ้าต้องการจ่ายรายบุคคลก็ควรให้สถานบริการไปคิดเกณฑ์เอง ทั้งนี้จะต้องคำนึงถึงบริบทของพื้นที่ ซึ่งที่ผ่านมา  สปสช.  มีเฉพาะประสบการณ์การจ่ายตามเกณฑ์คุณภาพ

          สรุปความคิดเห็นจากเวทีได้ว่า นโยบาย P4P ที่กล่าวถึงกันอยู่ทุกวันนี้ โดยหลักการไม่ใช่ P4P ที่แท้จริง วัตถุประสงค์ของแต่ละฝ่ายยังคิดไม่ตรงกัน ซึ่งควรคิดวิธีการป้องกันไม่ให้แพทย์ลาออกจากภาครัฐซึ่งน่าจะเป็นภาพที่ใหญ่กว่า ดังนั้นจึงต้องกลับไปที่ 4 ประเด็นหลักที่สำคัญคือ หนึ่ง ตั้งโจทย์ให้ชัด คือ จะทำ P4P เพื่อแก้ปัญหาใด สอง หลักการต้องชัดเจน คือ มุ่งหวังประสิทธิภาพและคุณภาพ พิจารณาทั้งแรงจูงใจภายในและภายนอก  สาม กระบวนการต้องครบ ทั้งระบบสนับสนุนในด้านข้อมูล การทำงานเป็นทีม และระบบงบประมาณ  สี่ เริ่มจากเล็กไปใหญ่ ไม่กระทบต่อฐานงานเดิมและเป็นงบที่จ่ายเพิ่ม ทั้งนี้ควรทำไปเรียนรู้ไป  อย่างไรก็ตาม ประเด็น P4P เป็นประเด็นที่ต้องมีการจัดการเชิงระบบเนื่องจากมีผลกระทบต่อคนทั้งระบบ อาจมีผลกระทบรุนแรงและส่งผลต่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรมของคน ดังนั้นกระทรวงสาธารณสุขควรคำนึงถึงความพร้อมและอาจให้มีทางเลือก ซึ่งปัญหานี้เป็นหนึ่งในปัญหาซับซ้อนที่เกิดจากบริบททุนนิยม และต้องระมัดระวังในการดำเนินการตามนโยบาย เนื่องจากจะมีการส่งผลกระทบต่อคนยากจนและคนด้อยโอกาสในที่สุด