ในช่วงทศวรรษที่ผ่านมา (ปี 2556-2565) ประเทศไทยมีการผลิตและบรรจุแพทย์เพิ่มเข้าสู่ระบบบริการสุขภาพของรัฐทั้งหมด 19,355 คน หรือเฉลี่ย 2,000 คนต่อปี1 ซึ่งแม้จะยังอุดช่องว่างการขาดแคลนแพทย์ได้ไม่เต็ม และยังคงมีแพทย์จำนวนไม่น้อยที่ออกจากระบบกว่า 4,500 คนในช่วง 10 ปี แต่ในสถานการณ์ปัจจุบันถือว่าสัดส่วนแพทย์ต่อประชากรมีแนวโน้มลดความรุนแรงลง ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2537 เป็นต้นมา ซึ่งพบว่าอัตราส่วนแพทย์ต่อประชากรในภาพรวมของประเทศดีขึ้นตามลำดับ จาก 1:4,165 คน เป็น 1:1,771 คน ในปี พ.ศ. 2562 กรณีไม่นับรวมแพทย์ในกรุงเทพฯ แต่ถ้านับรวมแพทย์ในกรุงเทพฯ จะมีอัตราส่วนอยู่ที่ 1:1,674 คน2 ส่วนด้านการกระจายแพทย์ยังคงเป็นปัญหาของระบบบริการสุขภาพมาโดยตลอด ทั้งในเชิงพื้นที่และสาขาความเชี่ยวชาญ การกระจุกตัวของแพทย์ในพื้นที่เมืองใหญ่ เป็นผลให้เกิดสภาพ “คอขวด” ในระบบบริการสุขภาพ ซึ่งเป็นอุปสรรคสำคัญในการดูแลสุขภาพของประชาชน รวมถึงมาตรการบังคับชดใช้ทุนยังไม่สามารถส่งผลต่อการคงอยู่ของแพทย์ในโรงพยาบาลชุมชนได้นานกว่า 3 ปี
ดังนั้นสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) และทีมวิจัยจากสำนักงานวิจัยและพัฒนากำลังคนด้านสุขภาพ (สวค.) มูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ (IHPP) ที่นำโดย ดร.กฤษดา แสวงดี จึงทำการศึกษาวิจัยเรื่อง “การศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท” เพื่อสังเคราะห์ทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพภาครัฐในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบทสำหรับรองรับระบบสุขภาพไทยในอนาคต โดยผลการศึกษาพบว่า ปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่หรือลาออกจากระบบสุขภาพภาครัฐของแพทย์จบใหม่ ได้แก่ 1) ค่าตอบแทน โดยมีแพทย์จากกลุ่มตัวอย่างเพียง 19% ที่พึงพอใจกับรายได้ ขณะที่อีก 33% ไม่พอใจกับรายได้ที่ได้รับ 2) สภาพการทำงาน แม้ส่วนใหญ่ของกลุ่มตัวอย่างจะพึงพอใจกับเพื่อนร่วมงาน ผู้บังคับบัญชา และระบบการส่งต่อผู้ป่วย แต่ในกลุ่มที่ไม่พึงพอใจก็อยู่ในระดับที่ไม่ได้ห่างกันมากคือ 41% โดยเน้นไปที่เรื่องภาระงาน 3) ปัจจัยส่วนบุคคล กลุ่มตัวอย่าง 40.5% พอใจกับการได้อยู่ใกล้ชิดกับครอบครัว และ 38.8% พอใจที่ได้ทำงานในบ้านเกิด นอกจากนั้น สถาบันการเรียนการสอนแพทย์ เป็นอีกหนึ่งปัจจัยที่มีความสัมพันธ์กับการลาออกของแพทย์ โดยแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์เอกชนหรือต่างประเทศ และที่จบจากโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลใน กทม.และปริมณฑล มีความเสี่ยงที่จะลาออกมากกว่าแพทย์ที่จบจากโรงเรียนแพทย์ของรัฐบาลในต่างจังหวัด กว่า 5.5 และ 4.3 เท่า ตามลำดับ อีกทั้งยังพบว่า ในแพทย์ 1,000 คน จะมีแพทย์จากโครงการผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบท (The Collaborative Project to Increase Rural Doctor: CPIRD) ลาออกเฉลี่ย 30.6 คน ซึ่งต่ำกว่าแพทย์จากโครงการทั่วไปที่ส่วนใหญ่มักเลือกอยู่ในเมืองใหญ่และมีอัตราการลาออกเฉลี่ย 50 คน
ทั้งนี้ทางเลือกเชิงนโยบายเพื่อการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท แบ่งเป็น 2 กลุ่ม ได้แก่ 1) กลุ่มมาตรการด้านการป้องกันการสูญเสียแพทย์ออกจากชนบท ทั้งการสรรหาและธำรงรักษา เช่น รับนักศึกษาที่มีภูมิลำเนาอยู่ในชนบทให้เข้าเรียนแพทย์ ช่วยเหลือแพทย์กรณีเกิดการฟ้องร้อง กำหนดภาระงานของแพทย์ให้เหมาะสม (Work-life balance) การกระจายอำนาจการบริหารจัดการแพทย์จากส่วนกลางไประดับเขต โดยให้พื้นที่มีส่วนร่วมในการออกแบบระบบ ทั้งรูปแบบการจ้างงาน การผลิต การธำรงรักษากำลังคน การทำสัญญาบังคับทำงานชดใช้ทุน โดยนำปัจจัยที่มีผลต่อการคงอยู่ของแพทย์มาใช้ในการออกแบบวิธีการเลือกพื้นที่อย่างเหมาะสม ฯลฯ 2) กลุ่มมาตรการสร้างแรงจูงใจและพัฒนา เช่น การจัดให้มีระบบที่ปรึกษาจากแพทย์รุ่นพี่หรือผู้เชี่ยวชาญ การพัฒนาระบบ Telemedicine/consult เพื่อกระจายความรู้และให้แพทย์ในชนบทมีความมั่นใจในการทำงานมากขึ้น การให้ค่าตอบแทนที่ยุติธรรมและตรงเวลา การกำหนดความก้าวหน้าตามความรู้ความสามารถที่ทำงานในชนบทโดยไม่ต้องย้ายไปรับตำแหน่งนอกพื้นที่ ออกแบบระบบบริการสุขภาพที่ส่งเสริมการใช้ทรัพยากรทั้งของภาครัฐ เอกชน และท้องถิ่น เพื่อการจัดบริการร่วมกัน การให้ทุนการศึกษาต่อเฉพาะทางทั้งแพทย์ในโครงการ CPIRD และโครงการทั่วไป ฯลฯ
ด้านนโยบายการทำสัญญาใช้ทุนของกระทรวงสาธารณสุข มีผลต่อการกระจายแพทย์ไปในพื้นที่ชนบท แต่ควรมีการปรับปรุงการจัดสรรแพทย์ชดใช้ทุน (Intern) ไปในพื้นที่ โดยอาศัยการนำปัจจัยที่เกี่ยวข้องกับการคงอยู่ของแพทย์มาออกแบบวิธีการเลือกพื้นที่ชดใช้ทุนแทนการเลือกแบบสุ่มจับฉลากเพียงวิธีเดียว รวมถึงปรับเพิ่มอัตราค่าปรับให้สมเหตุสมผลและสามารถมีผลต่อการป้องปรามการลาออกก่อนครบระยะเวลาชดใช้ทุน 3 ปี
ด้านนโยบายการบรรจุข้าราชการก็เป็นอีกปัจจัยสำคัญ โดยเฉพาะในพื้นที่ห่างไกล ซึ่งควรมีการพัฒนารูปแบบการจ้างงานที่ตอบสนองความต้องการของแพทย์รุ่นใหม่ แต่อาจไม่ใช่การจ้างงานด้วยตำแหน่งราชการ เช่น การให้ทุนการศึกษาเรียนต่อเฉพาะทางเมื่อทำงานได้ครบจำนวนปีที่กำหนด ร่วมกับการกำหนดภาระงานของแพทย์ และจัดให้ได้รับสวัสดิการสำหรับครอบครัวคล้ายกับสวัสดิการข้าราชการ
ดังนั้น ผู้กำหนดนโยบายควรดำเนินการทั้ง “นโยบายป้องกันการสูญเสียแพทย์ออกชนบท” รวมถึง “การสร้างแรงจูงใจและการพัฒนา” ควบคู่กันไปโดยนำนโยบายที่มีผลกระทบสูง และมีความเป็นไปได้สูง มาดำเนินการภายใต้หลักการการสร้างการยอมรับ และความสอดคล้องกับความต้องการของประชาชนในแต่ละพื้นที่ อีกทั้งการมีส่วนร่วมของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียจากทุกภาคส่วน
ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า ปัญหาแพทย์ลาออกในปัจจุบัน อาจเนื่องมากจากบริบทสังคมที่มีความซับซ้อน และเป็นผลมาจากการเปลี่ยนแปลงหรือพลิกโฉม (Disruption) ไม่ว่าจะเป็นจากเทคโนโลยีดิจิทัล (Digital Disruption), การระบาดของโรคอุบัติใหม่ (Pandemic Disruption), ความเปลี่ยนแปลงของคนรุ่นใหม่ (Generation Disruption) ซึ่งแนวคิดของแพทย์ในอดีตอาจไม่เหมือนกับแพทย์ใช้ทุน (Intern) ในปัจจุบัน โดยอาจมีความคิดเกี่ยวกับการให้คุณค่ากับการใช้ชีวิต และการทำงานของแพทย์รุ่นใหม่ก็เปลี่ยนแปลงไปด้วย ที่ให้ความสำคัญกับ work life balance ดังนั้นการแก้ปัญหาเชิงระบบและการพัฒนาข้อเสนอเชิงนโยบายจำเป็นต้องมีข้อมูลเชิงประจักษ์จากงานวิจัยมาเป็นฐานในการตัดสินใจและออกแบบระบบในเรื่องต่างๆ ที่เกี่ยวข้อง โดยนำมาตรการที่มีผลกระทบสูง มีความเป็นไปได้ และไม่เกินขีดความสามารถของรัฐบาลที่จะลงทุน มาดำเนินการก่อน เช่น ระบบการใช้ทุนของแพทย์ การเพิ่มอัตราการบรรจุข้าราชการ การจ่ายค่าตอบแทนให้ตรงเวลา การผลิตแพทย์เพิ่มเพื่อชาวชนบทให้มากขึ้นเพราะมีอัตราการคงอยู่ในระบบมากกว่า การพัฒนาระบบการให้คำปรึกษาของแพทย์รุ่นพี่หรือผู้เชี่ยวชาญเพื่อช่วยเหลือแพทย์ใช้ทุน การพิจารณารูปแบบการบริหารจัดการอัตรากำลังแพทย์ ตัวอย่างเช่นโรงพยาบาลบ้านแพ้ว (องค์การมหาชน) ที่เป็นโรงพยาบาลรัฐแห่งแรกและแห่งเดียวที่ออกนอกระบบ มีการบริหารจัดการที่คล่องตัว สามารถจัดสรรอัตรากำลังของแพทย์ให้มีชั่วโมงการทำงานที่สมดุล ค่าตอบแทนเป็นที่พึงพอใจ สูงกว่าโรงพยาบาลรัฐในสังกัดกระทรวงสาธารณสุข อาจไม่สูงเท่าโรงพยาบาลเอกชน แต่สามารถสร้างแรงจูงใจให้แพทย์อยู่กับโรงพยาบาลบ้านแพ้วได้ด้วยการออกแบบระบบการจ้างงาน
ที่เหมาะสม มีสภาพแวดล้อมในการทำงานที่ดี ส่งผลให้สามารถบริการประชาชนได้เป็นอย่างดี อย่างไรก็ตาม การแก้ไขปัญหาแพทย์ลาออก จำเป็นต้องมีการมีพัฒนาระบบข้อมูลสารสนเทศอัตรากำลังแพทย์ โดยกระทรวงสาธารณสุขควรร่วมกับแพทยสภาเพื่อใช้ในการออกแบบการกำหนดนโยบายที่สามารถดำเนินการแก้ปัญหาภายใต้บริบทที่แตกต่างกันอย่างเหมาะสม ซึ่งเชื่อว่าข้อเสนอจากงานวิจัยดังกล่าวจะสามารถนำไปพิจารณาเพื่อต่อยอดให้เกิดการใช้ประโยชน์ในระดับนโยบายต่อไป
....................................
ข้อมูลจาก
- โครงการวิจัย การศึกษาทางเลือกเชิงนโยบายในการกระจายแพทย์ไปยังหน่วยบริการสุขภาพในพื้นที่ขาดแคลนหรือห่างไกลในชนบท, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
Twitter