โรคหลอดเลือดสมองอุดตัน เป็นภาวะหลอดเลือดอุดตันหรือภาวะหลอดเลือดตีบ ทำให้ไม่มีเลือดไปเลี้ยงสมอง โดยพบได้ประมาณร้อยละ 80 ของโรคหลอดเลือดสมองทั้งหมด ซึ่งสาเหตุอาจแตกต่างกันไปตามอายุของผู้ป่วย เช่น ความผิดปกติแต่กำเนิดในกลุ่มคนอายุน้อย ปัจจัยเสี่ยงหรือพฤติกรรมสุขภาพในวัยกลางคนและผู้สูงอายุ ยกตัวอย่างเช่น การสูบบุหรี่ การดื่ม แอลกอฮอล์ ความอ้วน ไขมันในเลือดสูง ความดันโลหิตสูง โรคเบาหวาน โรคหัวใจ โรคหลอดเลือดแดงส่วนปลาย ตลอดจนความเสื่อมของผนังหลอดเลือด โดยอาการของโรคที่พบบ่อย ได้แก่ อ่อนแรงหรือชาที่แขนและขาครึ่งซีก ปากเบี้ยว พูดไม่ชัด สับสน พูดไม่ได้ กลืนลำบาก มองไม่เห็นหรือเห็นภาพซ้อนหรือเดินเซ ซึ่งอาจแสดงอาการออกมาอย่างใดอย่างหนึ่ง หรือมีอาการหลายอย่างพร้อมกัน หากหลอดเลือดในสมองเกิดการอุดตันอย่างเฉียบพลัน จะทำให้การไหลเวียนของเลือดไปเลี้ยงสมองในส่วนนั้นหยุดชะงักลง ส่งผลให้เนื้อสมองถูกทำลายและอาจนำไปสู่ความพิการหรืออันตรายถึงแก่ชีวิตหากได้รับการรักษาล่าช้า
นอกจากนี้โรคหลอดเลือดสมองฯ ยังเป็นปัญหาทางสาธารณสุขที่สำคัญและเป็นสาเหตุที่ทำให้เสียชีวิตเป็นอันดับ 2 ของโลก ปัจจุบันมีผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฯ รายใหม่เพิ่มขึ้นประมาณ 40,000 รายต่อวันทั่วโลก โดยร้อยละ 70 ของผู้ป่วยโรคนี้เกิดขึ้นในประเทศกำลังพัฒนาหรือด้อยพัฒนา และข้อมูลจากวารสารประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย สมาคมประสาทวิทยาแห่งประเทศไทย ด้านสถานการณ์ของการเกิดโรคหลอดเลือดสมองฯ ในประเทศไทย พบว่า สูงขึ้นจาก 278.49 ต่อแสนประชากร ในปี 2560 เพิ่มเป็น 330.72 ต่อแสนประชากร ในปี 25651 สอดคล้องกับข้อมูลของกรมควบคุมโรค กระทรวงสาธารณสุข ที่ระบุว่า แนวโน้มการเกิดโรคหลอดเลือดสมองฯ ในประเทศไทยเพิ่มขึ้นทุกปี ตั้งแต่ปี 2560-2563 พบผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฯ ต่อแสนประชากร เท่ากับ 479, 534, 588 และ 645 ตามลำดับ2 และโรคหลอดเลือดสมองฯ ถูกจัดอันดับเป็นสาเหตุที่ก่อให้เกิดความสูญเสียอันเนื่องมาจากการตายก่อนวัยอันควรและความสูญเสียปีสุขภาวะ เป็นอันดับต้นๆ ของประชากรไทยมากที่สุดทั้งเพศชายและหญิง ดังนั้นผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองฯ จึงจำเป็นต้องได้รับการรักษาโดยเร็วที่สุดเพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและความพิการ โดยหลักฐานทางการแพทย์ระบุว่า ระยะเวลาภายใน 4.5 ชั่วโมง หลังจากผู้ป่วยเกิดอาการ เป็นช่วงระยะเวลาที่สำคัญที่แพทย์ต้องทำการรักษาผู้ป่วยให้ทันท่วงที
อย่างไรก็ดี ที่ผ่านมาผู้ใช้สิทธิหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ซึ่งครอบคลุมผู้สูงอายุกว่า 12 ล้านคนทั่วประเทศ สามารถรักษาโรคหลอดเลือดสมองโดยวิธีการรักษาด้วยยาละลายลิ่มเลือด (Alteplase) ได้ฟรี แต่ผู้ป่วยบางรายอาจมีข้อห้ามในการใช้ยาละลายลิ่มเลือด
ขณะเดียวกัน ในการรักษาโรคหลอดเลือดสมองอุดตันเฉียบพลัน มีเทคโนโลยีการรักษาที่เรียกกันว่า การรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี endovascular treatment (EVT) ซึ่งมีหลักฐานทางวิชาการยืนยันแล้วว่า หากใช้ EVT ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือด จะทำให้การรักษาได้ผลที่ ‘ดีกว่า’ และช่วยลดจำนวนผู้ป่วยเสียชีวิตและพิการได้ ‘มากกว่า’ การให้ยาละลายลิ่มเลือดเพียงอย่างเดียว
ทั้งนี้ อุปกรณ์สำหรับใช้รักษาด้วยวิธี EVT ยังมีราคาที่ ‘ค่อนข้างสูง’ ทำให้ก่อนหน้านี้ระบบบัตรทองยังไม่มีการสนับสนุนค่าบริการส่วนนี้ ซึ่งผู้ป่วยที่มีความต้องการรักษาด้วย EVT ต้องแบกรับค่าใช้จ่ายในส่วนนี้เอง ฉะนั้น การประเมินความคุ้มค่าทางการแพทย์ ผลกระทบด้านงบประมาณ และความพร้อมของการให้บริการ จึงเป็นข้อมูลสำคัญในการพัฒนาสิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทองเพื่อให้ประชาชนเข้าถึงการบริการที่จำเป็นและเหมาะสมมากที่สุด
สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จึงสนับสนุนทุนวิจัยให้กับทีมวิจัยจากโครงการประเมินเทคโนโลยีและนโยบายด้านสุขภาพ (HITAP) เพื่อศึกษาเรื่อง “การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ของการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระยะเฉียบพลันผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยยวิธี endovascular treatment ในประชากรไทย” ซึ่งจากงานวิจัยพบว่า จากการเปรียบเทียบด้วยค่าผลประเมินความคุ้มค่า ซึ่งเกณฑ์ความคุ้มค่าในการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันฯ ผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี EVT ของประเทศไทยอยู่ที่ไม่เกิน 160,000 บาทต่อปีสุขภาวะ โดยการรักษาด้วยวิธีดังกล่าว ร่วมกับยาละลายลิ่มเลือดจะมีความคุ้มค่าอยู่ที่ 147,000 บาทต่อปีสุขภาวะ ส่วนกรณีที่ผู้ป่วยมีข้อห้ามใช้ยาละลายลิ่มเลือด การรักษาโดยสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี EVT อย่างเดียว เปรียบเทียบกับ supportive care จะมีความคุ้มค่าที่ 114,000 บาทต่อปีสุขภาวะ
ด้านผลกระทบงบประมาณ ถ้ามีการนำวิธีการรักษาแบบสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี EVT เข้าสู่สิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทอง รัฐจะต้องสนับสนุนงบประมาณเพิ่มสำหรับผู้ป่วย 2,000 รายต่อปี รวมทั้งสิ้น 887 ล้านบาท ในระยะเวลา 5 ปีข้างหน้า ซึ่งอยู่ภายใต้ศักยภาพระบบบริการของประเทศไทยที่สามารถทำได้ ส่วนความพร้อมของการให้บริการและทำหัตถการด้วย EVT ปัจจุบันมีโรงพยาบาลที่ให้บริการ EVT ได้ทั้งภาครัฐและเอกชนทั่วประเทศ จำนวน 52 แห่ง แบ่งเป็น ภาคกลาง 40 แห่ง ภาคเหนือ 6 แห่ง ภาคตะวันออกเฉียงเหนือ 3 แห่ง ภาคตะวันออก 1 แห่ง และภาคใต้ 2 แห่ง ซึ่งจะเห็นได้ว่าส่วนใหญ่จะกระจุกตัวอยู่ในภาคกลาง
ขณะที่แพทย์ที่สามารถทำหัตถการดังกล่าวได้ มีทั้งหมด 50 คน ประกอบด้วย รังสีแพทย์จำนวน 22 คน ประสาทศัลยแพทย์ 21 คน และอายุรแพทย์ สาขาประสาทวิทยา 7 คน (ข้อมูลเมื่อกุมภาพันธ์ พ.ศ. 2565) โดยอนาคตคาดว่าจะสามารถอบรมแพทย์หลักสูตรอนุสาขารังสีร่วมรักษาระบบประสาทได้จำนวน 8 ตำแหน่งต่อปี และหลักสูตรศัลยแพทย์หลอดเลือดสมองและไขสันหลัง 2-3 ตำแหน่งต่อปี
จากข้อมูลงานวิจัยดังกล่าว สวรส. และทีมวิจัย จึงนำเสนอผลวิจัยพร้อมข้อเสนอเชิงนโยบายต่อคณะกรรมการนโยบายและยุทธศาสตร์ สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ซึ่งภายหลัง สปสช.ได้พิจารณาเพิ่มการรักษาผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี EVT เป็นชุดสิทธิประโยชน์ในระบบบัตรทอง สำหรับผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระยะเฉียบพลันที่เข้าเกณฑ์การรักษา ไม่ว่าจะมีข้อห้ามในการใช้ยาละลายลิ่มเลือดหรือไม่ก็ตาม
ทั้งนี้ ราคาเบิกจ่ายที่เหมาะสมและคุ้มค่าสำหรับ Thrombectomy และอุปกรณ์อื่นๆ ที่ใช้ร่วมด้วย อยู่ที่ 73,800 บาทต่ออุปกรณ์ 1 ชุด ซึ่งเป็นราคาต่ำสุดที่บริษัทผู้ผลิตหรือจำหน่ายเสนอให้ภาครัฐ นอกจากนี้กระทรวงสาธารณสุขได้เสนอให้เรื่องดังกล่าวอยู่ในแผนการให้บริการ (Service plan) ของกระทรวง โดยกำหนดให้ทุกเขตสุขภาพต้องมี Thrombectomy อย่างน้อย 1 แห่ง
ภญ.วรัญญา รัตนวิภาพงษ์ นักวิจัยจาก HITAP เครือข่ายนักวิจัย สวรส. ให้ข้อมูลเพิ่มเติมจากงานวิจัยที่ได้รับข้อเสนอแนะจากที่ประชุมกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียว่า การสนับสนุนให้องค์กรวิชาชีพ และกระทรวงสาธารณสุข พัฒนาขีดความสามารถของสถานพยาบาล และจัดสรรบุคลากรในการให้บริการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระยะเฉียบพลันผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี EVT ให้กระจายอย่างทั่วถึงในทุกเขตบริการสุขภาพเป็นเรื่องสำคัญ รวมทั้งควรเพิ่มมาตรการเพื่อให้มีการวินิจฉัยและส่งต่อ หรือให้การรักษาผู้ป่วยได้อย่างทันท่วงที เพื่อลดอัตราการเสียชีวิตและพิการของผู้ป่วย ซึ่ง สปสช.และผู้ที่เกี่ยวข้องอาจพิจารณาเก็บข้อมูลเรื่องระยะเวลาในการส่งต่อผู้ป่วยสำหรับใช้เป็นตัวชี้วัดความสำเร็จของนโยบายต่อไป
ด้าน นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวว่า การลดอัตราการเสียชีวิตของผู้ป่วยโรคหลอดเลือดอุดตันระยะเฉียบพลันเป็นหนึ่งในสิ่งที่กระทรวงสาธารณสุขตั้งเป็นตัวชี้วัดหลัก โดยได้กำหนดแนวทางในการรักษาผู้ป่วยแบบเร่งด่วน (Fast track) ไว้ในโรงพยาบาลต่างๆ ทั่วประเทศ โดยงานวิจัยนับเป็นทางเลือกเทคโนโลยีที่เหมาะสม รวมถึงเป็นหลักฐานทางวิชาการที่สะท้อนความคุ้มค่าในการนำเทคโนโลยีมาใช้ได้อย่างชัดเจน ซึ่งข้อมูลเชิงประจักษ์จากงานวิจัยเช่นนี้มีความจำเป็นอย่างมากต่อการตัดสินใจเชิงนโยบาย เช่น การบรรจุเข้าสู่สิทธิประโยชน์ในระบบหลักประกันสุขภาพ ซึ่งนั่นหมายถึง จะเป็นการพัฒนาระบบสุขภาพอย่างมีทิศทางอันจะนำไปสู่การลดค่าใช้จ่ายในการรักษา เกิดความยั่งยืนของระบบ รวมทั้งลดการเสียชีวิตและเพิ่มการมีคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชน
...............................
ข้อมูลจาก
- การประเมินต้นทุนอรรถประโยชน์ของการรักษาผู้ป่วยโรคหลอดเลือดสมองอุดตันระยะเฉียบพลันผ่านสายสวนหลอดเลือดด้วยวิธี endovascular treatment ในประชากรไทย, สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข
1http://neurothai.org/images/journal/2023/vol39_no2/06%20Original%20Somsak%20Ubatkarn.pdf
2https://pr.moph.go.th/print.php?url=pr/print/2/02/180623
Twitter