ระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิกำลังจะมีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ เมื่อการกระจายอำนาจด้วยการถ่ายโอน โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) และสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี ให้ไปอยู่กับ องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในปีงบประมาณ 2566 จำนวนกว่า 3,000 แห่ง หลังจากที่เคยถ่ายโอนให้กับ เทศบาลและองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ไปส่วนหนึ่งแล้ว แต่ครั้งนี้ เป็นการถ่ายโอน รพ.สต. ไปสู่พี่ใหญ่ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) อย่าง อบจ.

          อย่างไรก็ตาม ถ้าความสำเร็จของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ คือการทำให้หน่วยงานในท้องถิ่นสามารถตอบสนองปัญหาและความต้องการของประชาชนได้ตรงจุด ภายใต้ความมีธรรมาภิบาล การถ่ายโอน รพ.สต. ให้อยู่ภายใต้ภารกิจของ อบจ. ก็ถือเป็นเครื่องมือสำคัญที่จะไปสู่เป้าหมาย โดยกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) ยังคงมีบทบาทและหน้าที่ในการควบคุมมาตรฐานการให้บริการสุขภาพ เพื่อการยกระดับคุณภาพชีวิตที่ดีของประชาชน ทั้งด้านการรักษาพยาบาล การป้องกันโรค การฟื้นฟูและส่งเสริมสุขภาพ ตลอดจนการแพทย์ฉุกเฉินและการคุ้มครองผู้บริโภค

          ศ.วุฒิสาร ตันไชย เลขาธิการสถาบันพระปกเกล้า กล่าวว่า หัวใจสำคัญของการกระจายอำนาจคือความมีอิสระของหน่วยงานปกครองท้องถิ่น รวมทั้งมีเป้าหมายเพื่อประโยชน์ของประชาชนและส่วนรวม ซึ่งการถ่ายโอน รพ.สต. ให้เป็นภารกิจของ อบจ. ถือว่าเป็นไปตามแผนการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ ทั้งนี้การกระจายอำนาจที่แท้จริง มิใช่แค่เพียงการถ่ายโอนภารกิจ หรือกระจายอำนาจให้ท้องถิ่นเท่านั้น แต่ยังหมายรวมถึงการทำให้เอกชนหรือชุมชนสามารถดำเนินกิจกรรมการให้บริการสุขภาพแทนภาครัฐด้วย ดังนั้นการถ่ายโอน รพ.สต. จาก สธ. ไปให้ อบจ. จึงยังไม่จบเพียงแค่ตัวเลขจำนวน รพ.สต. ที่ถ่ายโอน แต่ อบจ. ต้องบริหารจัดการ รพ.สต. ให้สามารถบริการด้านสุขภาพแก่ประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพด้วย

          ศ.วุฒิสาร อธิบายเพิ่มเติมอีกว่า ก่อนหน้านี้เคยมีความพยายามที่จะถ่ายโอนโรงเรียนในสังกัดกระทรวงศึกษาธิการ และ รพ.สต. ในสมัยที่ยังเรียกว่า สถานีอนามัย ให้ไปอยู่สังกัดเทศบาลหรือองค์การบริหารส่วนตำบล (อบต.) ซึ่งการถ่ายโอนโรงเรียนยุคต้นๆ มีปัญหาและอุปสรรคค่อนข้างมาก แต่สุดท้ายก็สามารถถ่ายโอนไปได้สำเร็จ ส่วนการถ่ายโอนสถานีอนามัยไปให้ท้องถิ่นนั้น ช่วงแรก สธ. และคณะกรรมการกระจายอำนาจ ได้ร่วมกันกำหนดรูปแบบของการถ่ายโอน ตามแผนและขั้นตอนกระจายอำนาจที่กำหนดไว้ ตั้งแต่ปี 2545 ที่มีการตั้งคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ใน 10 จังหวัด เพื่อเป็นการทดลองการถ่ายโอน แต่ภายหลังมีการเปลี่ยนแปลงในบางเรื่อง ทำให้การถ่ายโอนต้องหยุดชะงักไปช่วงหนึ่ง แต่ท้ายที่สุดก็สามารถถ่ายโอน รพ.สต. จำนวนหนึ่งไปให้กับเทศบาล/อบต. และเมื่อเข้าสู่แผนฯ 2 ก็ได้มีการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้กับ อบจ. ดังที่ทราบกันแล้วในปัจจุบัน

          นายเลอพงษ์ ลิ้มรัตน์ ประธานคณะอนุกรรมการบริหารภารกิจถ่ายโอนด้านสาธารณสุขให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น กล่าวถึงมุมมองการถ่ายโอน รพ.สต. ให้ อบจ. ว่า ภารกิจสำคัญตามแนวทางการกระจายอำนาจ ถูกกำหนดไว้ภายใต้พระราชบัญญัติและขั้นตอนการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น พ.ศ. 2542 ซึ่งได้ประกาศในราชกิจจานุเบกษา โดยมุ่งเน้นการถ่ายโอนภารกิจการบริหารของส่วนกลางและส่วนภูมิภาค ไปให้องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นผู้ปฏิบัติแทน และตามมาตรา 12 ได้กำหนดให้คณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่นเป็นกลไกในการขับเคลื่อน  ซึ่งในทางปฏิบัติกำหนดให้สํานักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุข ถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยและ รพ.สต. ให้แก่ อปท. ภายใต้หลักการที่ว่า เมื่อถ่ายโอนไปแล้ว ประชาชนต้องได้รับบริการไม่ต่างไปจากเดิมหรือดีขึ้นกว่าเดิม และบุคลากรที่ถ่ายโอนไป ต้องสมัครใจ โดยได้รับสิทธิสวัสดิการไม่น้อยกว่าเดิม ขณะเดียวกันต้องถ่ายโอนทรัพย์สินต่างๆ ไปด้วย เพื่อให้สามารถดำเนินการได้อย่างต่อเนื่อง และเกิดประโยชน์สูงสุดแก่ประชาชน

          นายสรรเสริญ นามพรหม ผู้อำนวยการกองบริหารทรัพยากรบุคคล กระทรวงสาธารณสุข กล่าวถึงสถานการณ์การถ่ายโอนบุคลากรของกระทรวงสาธารณสุขไปยังหน่วยงานท้องถิ่นว่า มติคณะรัฐมนตรี เมื่อวันที่ 15 มีนาคม 2565 เห็นชอบการถ่ายโอนสถานีอนามัยและ รพ.สต. ไป อบจ. ตามที่สำนักงบประมาณเสนอ โดยมีจำนวน รพ.สต. 3,264 แห่ง บุคลากรรวมจำนวน 23,117 ราย ซึ่งบุคลากรดังกล่าวมีทั้งจ้างด้วยเงินงบประมาณ และเงินนอกงบประมาณ โดยผู้ที่ถูกจ้างด้วยเงินนอกงบประมาณ มีกว่าร้อยละ 50 ซึ่งอาจส่งผลต่อความมั่นคงในการจ้างงาน รวมถึงการจ้างงานด้วยเงินนอกงบประมาณ ยังไม่มีหลักเกณฑ์การจ้างงานของ อบจ. ที่ชัดเจน ส่วนกรณีผู้ไม่ประสงค์ที่จะถ่ายโอนไป อบจ. ให้ อบจ. ขอยืมตัวเพื่อช่วยราชการเป็นระยะเวลาไม่เกิน 2 ปี และหากประสงค์ขอโอนกลับหลังการถ่ายโอน สามารถยื่นความประสงค์ขอโอนกลับมายังส่วนราชการเดิมได้ โดยส่วนราชการเดิมต้องมีตำแหน่งว่างรองรับ นอกจากนี้ตัวชี้วัดความพร้อมของการถ่ายโอน รพ.สต. แบ่งเป็น 4 ด้าน 1) ด้านโครงสร้างองค์กร อบจ. ต้องมีหน่วยงานระดับกองหรือสำนัก รับผิดชอบงานด้านสาธารณสุข และมอบหมายให้มีผู้รับผิดชอบชัดเจน 2) ด้านบุคลากร อบจ. ต้องมีแผนการจัดกรอบอัตรากำลังของบุคลากรด้านสาธารณสุขตามโครงสร้างอัตรากำลังของ อบจ. 3) ด้านการเงินและการจัดสรรทรัพยากร อบจ. ต้องบันทึกข้อมูลการเงิน การคลัง งบประมาณ และมีการวิเคราะห์เสถียรภาพทางการเงิน การคลังและงบประมาณ 4) ด้านแผนพัฒนาสาธารณสุขและคุณภาพชีวิต อบจ. ต้องมีแผนหรือโครงสร้างด้านสาธารณสุขหรือด้านคุณภาพชีวิตในแผนพัฒนาท้องถิ่น 5 ปี ที่ครอบคลุมการส่งเสริมคุณภาพชีวิต ส่งเสริมสุขภาพ ควบคุมและป้องกันโรค งานรักษาพยาบาล ตลอดจนงานฟื้นฟูสมรรถภาพทางการแพทย์

          นพ.สุพรรณ ศรีธรรมมา ประธานกรรมการควบคุมคุณภาพและมาตรฐานบริการสาธารณสุข สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ กล่าวว่า รพ.สต. ไม่ว่าจะถ่ายโอนไปอยู่สังกัดใด เมื่อถ่ายโอนไปแล้วประชาชนยังต้องได้รับบริการที่มีคุณภาพเท่าเดิมหรือมากกว่าเดิม ทั้งบริการปฐมภูมิและบริการทั่วไป ตามมาตรฐานบริการสาธารณสุข และต้องมีตัวชี้วัดการทำงานที่ชัดเจน ซึ่งเรื่องการบริการสาธารณสุขมีตัวชี้วัดในการติดตาม และมีแผนกระจายอำนาจเป็นกรอบในการดำเนินงาน รวมถึงมีการสนับสนุนกองทุนสุขภาพตำบล เพื่อนำมาเสริมการทำงาน และนำมาใช้ให้เกิดประโยชน์เพื่อพัฒนาคุณภาพชีวิตของประชาชน โดยเน้นคุณค่าและเชิงคุณภาพ ทั้งนี้ปัจจัยความสำเร็จของการถ่ายโอนประกอบด้วย 1) ความพร้อมของผู้นำ 2) การบูรณาการเพื่อเชื่อมต่อการดำเนินงาน 3) การสื่อสารแนวทางปฏิบัติ 4) ระบบการสนับสนุนการดำเนินงาน และหลังจากการถ่ายโอนไปแล้ว ควรมีการติดตามและประเมินผลเป็นระยะ โดยมีองค์ความรู้จากงานวิจัยมาสนับสนุน รวมไปถึงการรับรองคุณภาพโดยสถาบันรับรองคุณภาพสถานพยาบาล (องค์การมหาชน) (สรพ.) ในเรื่องของมาตรฐานคุณภาพการให้บริการ

          รศ.ดร.ธัชเฉลิม สุทธิพงษ์ประชา วิทยาลัยสหวิทยาการ มหาวิทยาลัยธรรมศาสตร์ กล่าวว่า การถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. เป็นก้าวสำคัญของการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ และเป็นจุดร่วมให้เกิดการพัฒนาศักยภาพของหน่วยงานท้องถิ่นในการดูแลสุขภาพประชาชน ซึ่งการกระจายอำนาจให้แก่ท้องถิ่นคือ การปฏิรูปภาครัฐและการเปลี่ยน Mindset ของการพัฒนาอย่างแท้จริง นอกจากนี้ ควรมีการนำเทคโนโลยีมาใช้ประโยชน์ เช่น การสร้างระบบและการเชื่อมข้อมูลระหว่าง รพ.สต. กับ อบจ. โดยพยายามลดภาระการบันทึกข้อมูล การพัฒนาระบบการรักษาทางไกล (telemedicine Technology) การสร้าง Data dashboard เพื่อเป็นข้อมูลสำหรับการตัดสินใจของผู้บริหาร การเข้าถึงและเปิดเผยข้อมูลด้วยระบบออนไลน์ เพื่อการบริหารงานแบบโปร่งใส ฯลฯ ส่วนด้านงานวิจัย มีประเด็นที่กำลังดำเนินการอยู่ อาทิ การศึกษาแนวทางการพัฒนาต่อยอดระบบสุขภาพปฐมภูมิ การพัฒนารูปแบบและโครงสร้างการบริหาร รพ.สต. ในระดับพื้นที่ต่ำกว่าระดับจังหวัด การวางแผนโครงสร้างอัตรากำลัง รพ.สต. ให้ทันสมัยและสอดคล้องกับสภาพความเป็นจริงของตลาดแรงงาน ฯลฯ

          ด้าน รศ.ดร.ลือชัย ศรีเงินยวง ผู้อำนวยการศูนย์จิตตปัญญาศึกษา มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวว่า มุมมองด้านสังคมศาสตร์ ระบบบริการสุขภาพเป็นหัวใจสำคัญของสังคมที่มีความแตกต่างหลากหลาย เราจะทำอย่างไรให้กระจายอำนาจด้านสุขภาพ สามารถตอบสนองต่อความต้องการของสังคม และช่วยให้ประชาชนสามารถพึ่งพาตนเองได้มากที่สุด เพราะจุดอ่อนที่ผ่านมาคือ ความเป็นอิสระในการตัดสินใจ จากความคุ้นเคยในการรอรับความช่วยเหลือจากหน่วยงานรัฐและคุ้นเคยกับการอาศัยอำนาจภายนอก มาจัดการปัญหาความแตกต่างหรือความขัดแย้ง ขณะที่ทุนทรัพยากรและจิตสำนึกในการพึ่งพาตนเองหายเริ่มไปจากสังคม ประเด็นเหล่านี้เป็นเรื่องที่นักวิจัยต้องค้นหาคำตอบ

          ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ให้ความเห็นเพิ่มเติมในเรื่องนี้ว่า สวรส. ให้ความสำคัญกับการวิจัยเกี่ยวกับการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) จากงานวิจัยเบื้องต้นมีข้อสังเกต 4 ด้าน ได้แก่ 1) ด้านการอภิบาลระบบ เช่น การเปลี่ยนแปลงต้นสังกัดของ รพ.สต.ที่จะถ่ายโอน จากเดิมอยู่กับสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ (สสอ.) ที่อยู่ในพื้นที่อำเภอเดียวกันไปเป็น อบจ. ทำให้มีการเปลี่ยนแปลงของรูปแบบการรับคำสั่งจากต้นสังกัด รวมถึงระยะทางทางภูมิศาสตร์ที่ อบจ. อาจอยู่ในพื้นที่ที่ไกลออกไปกว่า สสอ. ต้นสังกัดเดิม ดังนั้นจำเป็นต้องเตรียมพร้อมและทำความเข้าใจในขั้นตอนการบังคับบัญชา การมอบอำนาจ การวางระบบและกระบวนการทำงาน การมอบหมายให้ปฏิบัติหน้าที่ การอยู่เวร การขออนุญาตออกนอกพื้นที่ การลางาน เพื่อให้การดำเนินงานเกิดความราบรื่นและมีอุปสรรคน้อยที่สุด 2) ด้านบุคลากร การถ่ายโอนบุคลากรในตำแหน่งข้าราชการและลูกจ้างมีกฎระเบียบของ อบจ. รองรับชัดเจน แต่พนักงานกระทรวงสาธารณสุข (พกส.) ยังขาดแนวทางของ อบจ. ในการจัดจ้างเพื่อให้ได้รับค่าตอบแทนและสวัสดิการที่ไม่แตกต่างจากเดิมก่อนการถ่ายโอน ตามที่กำหนดไว้ในคู่มือแนบท้ายหลักเกณฑ์การถ่ายโอน รพ.สต.ฯ ปี 2564  3) ด้านงบประมาณ การเปลี่ยนแปลงการบริหารจัดการเงินบำรุงของ รพ.สต.ที่จะถ่ายโอน เนื่องจากเงินบำรุง รพ.สต. มีแหล่งรายรับที่มาจากเงินอุดหนุนการถ่ายโอนตามขนาดของ รพ.สต. (ขนาด S = 400,000 บาท ขนาด M = 650,000 บาท และ ขนาด L = 1,000,000 บาท) และงบประมาณจาก อบจ.  ซึ่งเมื่อมีการถ่ายโอนเกิดขึ้น อบจ. จะมีอำนาจบริหารงบประมาณ การเงิน และบัญชีของ รพ.สต. ที่ถูกถ่ายโอน ดังนั้นจำเป็นต้องมีแนวการปฏิบัติที่เกี่ยวข้องกับการใช้เงินบำรุงที่ชัดเจน 4) ด้านระบบบริการ การให้บริการปฐมภูมิเป็นการทำงานร่วมกันระหว่าง รพ.สต. ที่จะถ่ายโอน กับ รพ.แม่ข่าย จำเป็นต้องคำนึงถึงการบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ที่ไม่ใช่ยา ระบบการส่งต่อผู้ป่วย และระบบข้อมูลสุขภาพ หน่วยบริการและหน่วยงานกำกับดูแลในระดับพื้นที่ ทั้ง อบจ. สสอ. สสจ. และหน่วยงานที่เกี่ยวข้อง ควรเร่งดำเนินการในส่วนที่เกี่ยวข้อง เพื่อยืนยันว่า บริการที่ประชาชนจะได้รับ ไม่ด้อยไปกว่าเดิม และดีเช่นเดิมหรือดียิ่งขึ้น