การกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้กับองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) นับเป็นคานงัดสำคัญของการให้บริการสุขภาพในระดับพื้นที่ หรือที่เรียกกันว่า “การให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ” เนื่องจาก อปท. ทุกพื้นที่ทั่วประเทศ มีความใกล้ชิดและสามารถตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของประชาชนในพื้นที่ สอดคล้องกับหลักการกระจายอำนาจ ซึ่งตลอดระยะเวลาสิบกว่าปีของการขับเคลื่อนภายใต้แนวคิดการกระจายอำนาจด้านสุขภาพให้กับ อปท. มีการเรียนรู้และพัฒนางานวิจัยควบคู่มาตลอด โดยเฉพาะงานวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เรื่อง “การสังเคราะห์ข้อเสนอและออกแบบเชิงนโยบายการถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ให้องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)” ซึ่งเป็นส่วนหนึ่งที่สำคัญในการขับเคลื่อนเชิงนโยบาย และส่งผลให้เกิดการประกาศในราชกิจจานุเบกษา เรื่อง “ประกาศหลักเกณฑ์และขั้นตอนการถ่ายโอนภารกิจสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ.” ที่มีผลบังคับใช้เมื่อวันที่ 19 ต.ค. 2564 ที่ผ่านมา ซึ่งการประกาศในราชกิจจานุเบกษาฯ ดังกล่าว อาจเป็นเพียงจุดเริ่มต้นอีกครั้ง ของเส้นทางการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ

          ภายหลังจากมีการประกาศในราชกิจจานุเบกษาฯ แล้ว มี อบจ. จำนวน 49 จังหวัด รับโอน รพ.สต. จำนวนทั้งหมด 3,264 แห่ง ปีงบประมาณ 2566  ตามมติคณะรัฐมนตรี 15 มีนาคม 2565 จำนวน 512 แห่ง และตามมติคณะรัฐมนตรี 26 กรกฏาคม 2565 แปรญัตติงบประมาณรายจ่ายประจำปี 2566 สนับสนุน รพ.สต./สอน. ถ่ายโอนเพิ่มจำนวน 2,714 แห่ง ซึ่งในจำนวนของ อบจ. 49 จังหวัด เบื้องต้นมี 6 จังหวัด ได้แก่ 1) หนองบัวลำพู 2) ร้อยเอ็ด 3) ขอนแก่น 4) สุพรรณบุรี 5) มุกดาหาร และ 6) ปราจีนบุรี ที่ถ่ายโอน รพ.สต. ในพื้นที่ทั้งหมด 100% ให้กับ อบจ. ทั้งนี้ในช่วงเปลี่ยนผ่านของการเปลี่ยนแปลงครั้งนี้ สวรส. ซึ่งเป็นหน่วยงานหลักด้านวิชาการที่บริหารจัดการและขับเคลื่อนงานวิจัยประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพมาโดยตลอด จึงจัดการประชุมร่วมกับทีมวิจัย เพื่อจัดทำข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าให้แก่ รพ.สต. ที่ได้รับการถ่ายโอนให้แก่ อบจ. เพื่อสนับสนุนให้เกิดแนวทางการดำเนินงานที่ชัดเจน และสามารถปฏิบัติได้จริงในพื้นที่ ตลอดจนเพื่อให้การถ่ายโอนฯในครั้งนี้ บุคลากรและหน่วยงานที่เกี่ยวข้องยังคงดำเนินงานการให้บริการสุขภาพในระดับปฐมภูมิได้อย่างต่อเนื่อง ไม่สะดุด โดยมีทั้งผู้บริหารหน่วยงานที่เป็นแกนหลักในการขับเคลื่อนนโยบาย อาทิ นพ.อภิชาติ รอดสม รองเลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการ สวรส. ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. นายกิตติพงศ์ เกิดฤทธิ์ ผู้อำนวยการกองสาธารณสุขท้องถิ่น กรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น รศ.ดร.ธนพร ศรียางกูร กรรมการผู้ทรงคุณวุฒิในคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่ อปท. นพ.โกเมนทร์ ทิวทอง รองผู้อำนวยการสำนักสนับสนุนระบบสุขภาพปฐมภูมิ กระทรวงสาธารณสุข ผู้แทนจากสมาคม อบจ.แห่งประเทศไทย และผู้ปฏิบัติงานในพื้นที่วิจัย ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี ระยอง มาร่วมแลกเปลี่ยนข้อมูลและระดมความคิดเห็น เมื่อวันที่ 22 ก.ค. 2565 ที่ผ่านมา ณ โรงแรมเซ็นทรา บาย เซ็นทารา ศูนย์ราชการและคอนเวนชันเซ็นเตอร์ แจ้งวัฒนะ 

          นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการ สวรส. ย้ำว่า งานวิจัยของ สวรส. ที่เกี่ยวกับเรื่องการกระจายอำนาจด้านสุขภาพ เป็นอีกประเด็นวิจัยที่ สวรส. พัฒนาและขับเคลื่อนเพื่อให้เกิดการเปลี่ยนแปลงเชิงระบบที่ดีขึ้นมาโดยตลอด ซึ่งประเด็นการกระจายอำนาจด้านสุขภาพถือเป็นฐานรากที่สำคัญของการให้บริการสุขภาพระดับปฐมภูมิ เพื่อให้เกิดการบริการสุขภาพแก่ประชาชนที่มีประสิทธิภาพและคล่องตัวมากขึ้น ดังนั้นงานวิจัยของ สวรส. จึงเน้นการนำเสนอข้อมูลเชิงประจักษ์ที่สามารถพัฒนาเป็นข้อเสนอเชิงนโยบาย เพื่อให้หน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถนำไปปฏิบัติได้อย่างชัดเจน เหมาะสม และมีประสิทธิภาพ และสำหรับการถ่ายโอน รพ.สต. ให้กับ อบจ. ในครั้งนี้ นอกจากเป็นการเปลี่ยนแปลงรูปแบบในการบริหารจัดการแล้ว ยังมีอีกหลายประเด็นที่ต้องพัฒนาควบคู่ไปด้วย อาทิ การพัฒนาศักยภาพด้านการบริหารงานสาธารณสุข ควรมีหลักสูตรการศึกษาที่ออกแบบให้เหมาะสมกับบุคลากรที่ทำงานพัฒนาระบบสุขภาพระดับปฐมภูมิ การพัฒนาระบบข้อมูลข่าวสาร ซึ่งเป็นเรื่องพื้นฐานที่สำคัญ เช่น การมีฐานข้อมูลของผู้ป่วยในพื้นที่ โดยเฉพาะกลุ่มผู้ป่วยโรคเรื้อรัง เพื่อการติดตามรักษา และการส่งเสริมป้องกันโรค ฯลฯ โดยประเด็นรูปแบบการจัดสรรงบประมาณจาก สปสช. ไป รพ.สต. สังกัด อบจ. ในเบื้องต้น อาจมีได้ 3 รูปแบบ ดังนี้  1) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ รพ.สต. สังกัด อบจ. (100%) ข้อดี คือ รพ.สต. ได้รับงบประมาณเป็นก้อนและมีอิสระ ข้อเสีย รพ.สต.ต้องจัดซื้อยาเองและต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ โมเดลนี้ค่อนข้างมีความเสี่ยง หากบริหารจัดการไม่ดี 2) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ CUP 40% และ รพ.สต. สังกัด อบจ. 60% (40 : 60) ข้อดี เงินอยู่ที่ CUP 40% ดังนั้น รพ.สต. ไม่ต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ ข้อเสีย รพ.สต. ต้องจัดซื้อยาเอง แต่ไม่ต้องตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อ โมเดลนี้อาจเหมาะกับ อบจ. ที่เคยมีประสบการณ์บริหารงานด้านสุขภาพ 3) สปสช. จัดสรรตรงไปที่ CUP 70 % และ รพ.สต. สังกัด อบจ. 30% (70 : 30) ข้อดี เงินอยู่ที่ CUP 70% ดังนั้น รพ.สต. ไม่ต้องรับผิดชอบตามจ่ายผู้ป่วยส่งต่อและไม่ต้องซื้อยาเอง ข้อเสีย รพ.สต. อาจมีงบประมาณบางส่วนไม่เพียงพอในการบริหารจัดการ โมเดลนี้เหมาะกับ อบจ. ส่วนใหญ่ที่ยังไม่เคยมีประสบการณ์บริหารงานด้านสุขภาพในระดับหน่วยบริการปฐมภูมิ

          ด้าน ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. ให้ข้อมูลงานวิจัยที่กำลังดำเนินการอยู่ขณะนี้ว่า สวรส. กำลังเร่งพัฒนาและขับเคลื่อนงานวิจัย โดยมีการดำเนินงานเป็นชุดโครงการวิจัยขนาดใหญ่ มีโจทย์วิจัยที่เชื่อมโยงและสนับสนุนการขับเคลื่อนไปพร้อมกันทั้งระบบ ภายใต้องค์ประกอบของระบบสุขภาพที่แบ่งตาม six building blocks เพื่อการพัฒนาระบบที่คาดหวังให้เกิดขึ้น ไม่ว่าจะเป็น ระบบบริการสุขภาพที่ประชาชนต้องได้รับบริการอย่างมีคุณภาพและมีมาตรฐานการให้บริการไม่ต่างจากเดิม ระบบกำลังคนด้านสุขภาพ การจัดการกำลังคน ความก้าวหน้า อัตรากำลัง ต้องไม่น้อยกว่าเดิม ซึ่งส่วนหนึ่งอาจต้องมีการจัดทำระเบียบรองรับเพิ่มเติมในการโอนย้ายสังกัดของบุคลากร ระบบข้อมูลสารสนเทศด้านสุขภาพ มีการจัดทำระบบฐานข้อมูล ซึ่งหน่วยงานที่เกี่ยวข้องสามารถส่งต่อข้อมูลกันได้ ระบบการเข้าถึงยาและเทคโนโลยีที่จำเป็น มีการบริหารจัดการระหว่าง CUP และ รพ.สต. อย่างเหมาะสม ระบบการเงินการคลังด้านสุขภาพ มีแผนปฏิบัติการในช่วงเปลี่ยนผ่าน มีรูปแบบการเบิกจ่ายเงินของ สปสช. ที่ชัดเจนและเหมาะสมไปยัง รพ.สต.ภายใต้สังกัด อบจ. และมีการเก็บข้อมูลต้นทุนของ รพ.สต. รวมถึงรูปแบบการจ่าย ระบบธรรมาภิบาล มีการศึกษากฎหมายที่เกี่ยวข้อง โดยเฉพาะกฎหมายปฐมภูมิ การประเมินการบริหารภายหลังการถ่ายโอนฯ ซึ่งประเด็นงานวิจัยที่แลกเปลี่ยนกันในการประชุมดังกล่าว จะเป็นข้อเสนอและทางเลือกให้ สปสช. ในการจัดสรรงบประมาณปี 2566 ให้แก่ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. ตลอดจนมีพื้นที่วิจัยที่เป็นต้นแบบ (sandbox) ในการถ่ายโอน รพ.สต. ไปให้ อบจ. ซึ่งงานวิจัยจะตามไปเก็บข้อมูลในประเด็นต่างๆ เช่น การจัดสรรงบประมาณ กำลังคน การแก้ระเบียบที่เกี่ยวข้อง ฯลฯ โดยเบื้องต้น ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี และระยอง

          “นอกจากนี้ขอฝากถึงประเด็นงบดำเนินงานตามมติคณะรัฐมนตรีเมื่อวันที่ 15 มี.ค. 2565 และ 26 ก.ค. 2565 ที่จัดสรรให้ รพ.สต. ขนาดเล็ก จำนวน 450,000 บาท/แห่ง/ปี ขนาดกลาง จำนวน 600,000 บาท/แห่ง/ปี และขนาดใหญ่ จำนวน 1,000,000 บาท/แห่ง/ปี เงินจำนวนดังกล่าวอาจไม่เพียงพอต่อการดำเนินงานของ รพ.สต. อาจต้องมีงบสนับสนุนของ อบจ. มาเพิ่มเติม นอกจากนั้น มีข้อมูลพบว่า รพ.สต. บางแห่งมีบุคลากรถ่ายโอนจากกระทรวงสาธารณสุขไปน้อย อบจ. จำเป็นที่จะต้องเตรียมการสรรหาบุคลากรมาให้บริการใน รพ.สต. เพื่อให้บริการกับประชาชนในพื้นที่ได้อย่างราบรื่น” ผศ.ดร.จรวยพร ทิ้งท้าย

          ทั้งนี้ ข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจากที่ประชุม ในช่วงเปลี่ยนผ่านระยะใกล้นี้ ควรจัดสรรงบประมาณปี 2566 โดยใช้ตัวเลขของปีงบประมาณ 2565 ไปก่อน เนื่องจากเป็นตัวเลขที่มีฐานการทำงานได้จริงแล้วในปีงบประมาณ 2565 และหลังจากนั้นทีมวิจัยจะรวบรวมข้อมูลจากการลงพื้นที่นำร่อง 3 จังหวัด ได้แก่ จังหวัดสุพรรณบุรี ปราจีนบุรี และระยอง มาสรุปเป็นข้อเสนอแนวทางการจัดสรรงบประมาณจากกองทุนหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าต่อไป ซึ่งคาดว่าจะแล้วเสร็จภายในเดือนตุลาคม 2565 นี้