วิจัยเชิงระบบ เร่งตอบสนองสถานการณ์และเชื่อมข้อมูลวิจัยโควิค-19

ออกอากาศในรายการ Zoom in ทางสถานีโทรทัศน์รัฐสภา (TPTV) ช่อง 10 | สัมภาษณ์ นพ.นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) | ดำเนินรายการโดยคุณปัฐมาภรณ์ หาญชาญชัย เมื่อวันที่ 13 เม.ย.63 ช่วงเวลา 20.10 – 21.00 น.

พิธีกร : สวัสดีค่ะ ขอต้อนรับเข้าสู่รายการซูมอินกับ ดิฉันปัฐมาภรณ์ หาญชาญชัย เป็นผู้ดำเนินรายการที่จะพาคุณผู้ชมไปโฟกัสทุกเรื่องราวในสังคมเจอะลึกทุกแง่มุมที่ประชาชนสงสัย เพื่อไขคำตอบให้มีความชัดเจนมากยิ่งขึ้น

คุณผู้ชมวันนี้เราจะมาพูดคุยกันโดยภาพรวมสำหรับสถานการณ์ไวรัสโควิด19 ที่ตอนนี้กำลังแพร่ระบาดอยู่ในประเทศไทย ก่อนหน้านี้ถ้ายังจำกันได้ สำนักงานคณะกรรมการส่งเสริมวิทยาศาสตร์ วิจัยและนวัตกรรม (สกสว.) เองมีเงินทุนประมาณ 20 ล้านบาท เพื่อที่จะให้ไปทำงานในเรื่องระบบสาธารณสุข ความคืบหน้าเรื่องนี้จะเป็นอย่างไร วันนี้จะไปพูดคุยกันกับนายแพทย์นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ก่อนที่จะคุยกันเกี่ยวกับเรื่องงานวิจัยระบบสาธารณสุข หลายคนมีข้อสงสัยเหมือนกันว่า ระบบสาธารณสุขทำไมต้องมีการวิจัย วิจัยเกี่ยวกับเรื่องของวัคซีนหรือเปล่า ต้องบอกว่าทั่วโลกเอง นักวิจัยเองก็อยากมีวัควีนที่จะมาทำให้เจ้าไวรัสนี้มันหายไป ช่วงแรกมาอัพเดทสถานการณ์กันสักนิดหนึ่งก่อน ตอนนี้ถ้าถามว่าในบ้านเรา หากเปรียบเทียบในส่วนของเอเชียด้วยกัน เรื่องระบบสาธารณสุขบ้านเราถือว่าเป็นอย่างไร

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ก่อนอื่นต้องขอบคุณพี่น้องประชาชนไทยที่ให้ความร่วมมือ ส่วนใหญ่ให้ความร่วมมือกับรัฐบาลอย่างดียิ่งทำให้การควบคุมโรค ผมกล้ายืนยันว่า ไม่ได้เชียร์ใคร ถ้าท่านจำได้ว่าประเทศไทยเป็นประเทศที่ 2 ถัดจากจีนที่ได้รับเชื้อ ที่ผู้ป่วยติดเชื้อ ณ วันนั้นถึงวันนี้ จำนวนคนป่วยเรายังยังไม่เหยียบตัวเลข 3000 ขณะที่ประเทศอังกฤษ อิตาลี ขึ้นไปเป็นหมื่นเป็นแสนแล้วทั้งๆ ที่ข้อเท็จจริง อยากให้แยก 2 อันนี้ออกจากกัน ความก้าวหน้าทางการแพทย์คือ ยา วัคซีน เครื่องมือ กับระบบสาธารณสุข จะเห็นได้ชัด ว่าประเทศสหรัฐอเมริกา หรืออังกฤษ ต้องยอมรับว่าความก้าวหน้าทางการแพทย์เขาอาจจะเหนือกว่าเราถึงจะไม่มากก็ตาม แต่สิ่งที่ทำให้เกิดตัวเลขวันนี้ก็คือ เรามีระบบสาธารณสุขที่เข้มแข็งกว่าใคร แล้วระบบแปลว่าอะไร ระบบแปลว่าผู้ป่วยจะเข้าถึงยา เข้าถึงหมอมีการจัดบริการให้ถึงประชาชนให้ได้ มีการป้องกันโรคมีอาสาสมัครสาธารณสุข (อสม.) เข้าไปให้คำแนะนำมีการกระจายการบริการทางการแพทย์ไปถึงพื้นที่ในชนบท อันนี้คือ “ระบบสาธารณสุข”

พิธีกร : เรายังมี อสม. เจ้าหน้าที่ให้ความรู้กับพี่น้องประชาชน

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : รวมทั้งคอยไปติติงเวลาที่ใครไม่ยอมแยกไปกักตัว ที่เห็นในทีวี อันนี้คือความเข้มแข็งของระบบสาธารณสุข

พิธีกร : ถ้าเราเปรียบเทียบ ก็ไม่อยากเปรียบเทียบ แต่ถ้าเรามองประเทศสเปน อิตาลี หรืออังกฤษ เป็นโควิด-19 ถ้ารายไม่หนัก เขาให้กักตัวอยู่ที่บ้าน ถ้าเรามองมุมกลับกันในบ้านเรา คุณหมอรักษาทุกราย

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : นี่ไง ความแตกต่างของระบบสาธารณสุขการที่ผู้ป่วยจะเข้าถึงบริการและการบริการเข้าถึงผู้ป่วยได้หรือไม่ การที่มีระบบประกันสุขภาพครอบคลุมประชาชน คือ สิทธิบัตรทอง ของสำนักงานหลักประกันสุขภาพ (สปสช.) ที่เรารู้จักกัน สิทธิสวัสดิการรักษาพยาบาลข้าราชการ และประกันสังคม ทำให้พูดได้ว่าคนไทยทั้งประเทศสามารถเดินเข้าไปในโรงพยาบาลโดยไม่ต้องมีเงินในกระเป๋าก็ได้ อันนี้ก็เกิดความมั่นใจ เรามีการบริการสาธารณสุขที่ประชาชนเข้าถึงประชาชนได้ง่ายกว่า อยู่ประเทศอังกฤษ โทรไป 3 ครั้งอาจยังไม่ได้นัดเลยอันนี้ไม่ได้ว่าใครไม่ดีแต่มันเป็นระบบที่แตกต่างกัน สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ก่อตั้งมาหลายสิบปีแล้ว (ปัจจุบัน 28 ปี) เราก็มีงานวิจัยที่ออกมาพัฒนางานระบบสาธารณสุข ผมอยากจะเรียนว่าลำพังเรื่องการพัฒนายาอย่างเดียวไม่ได้แก้ปัญหา ยกตัวอย่างเรามีวัคซีนป้องกันวัณโรคมาหลายสิบปีแล้ว มียารักษาวัณโรคเกิน 60 ปีแล้ว วันนี้วัณโรคยังเป็นปัญหาในเมืองไทย เรากำลังจะต้องหาระบบที่จะมาจัดการกับเรื่องนี้ อยากให้ทำความเข้าใจว่าระบบสาธารณสุขกับความก้าวหน้าทางการแพทย์แน่นอนต้องไปด้วยกัน เรามีความก้าวหน้าทางการแพทย์ที่ติดตามโรคได้อย่างใกล้ชิด แต่เราต้องเอาความก้าวหน้าเหล่านั้นมาทำให้เกิดระบบให้ได้ ที่เป็นตัวอย่างชัดเจนคือผู้ป่วยที่ HIV positive ทุกคน ระบบบ้านเราสามารถทำให้เขาผู้ป่วยรับยาได้ทั่วถึง ในขณะที่หลายประเทศอาจยังทำไม่ได้

พิธีกร : ตอนนี้มันเป็นประเด็นสังคม ตัวเลขที่เราลดลงขณะนี้ ตอนแรกกราฟพุ่งไปสูง เราก็กลัวมากว่าจะเป็นอย่างอิตาลีหรือเปล่า แต่ว่าตอนนี้กราฟเริ่มไม่พุ่งแล้วเริ่มที่จะพอดีตัว ทรงตัว ที่นี่ถ้าเกิดคำถามตามมาเหมือนกันว่าตัวเลขที่มันน้อยลงเป็นเพราะว่าระบบเกี่ยวกับเรื่องของการตรวจ จะเพียงพอหรือเปล่าเราตรวจน้อยไปหรือเปล่า ก่อนหน้านี้ได้ยินคุณหมอทวีศิลป์ วิษณุโยธิน โฆษกศูนย์บริหารสถานการณ์การแพร่ระบาดของโรคติดเชื้อไวรัสโคโรนา 2019 (โควิด-19) ให้สัมภาษณ์ว่าตอนนี้เราตรวจไปประมาณ 7 หมื่นกว่าเคส ศักยภาพใน กทม. 10,000 เคสต่อวัน และทั่วประเทศก็ 10,000 เคสต่อวันเหมือนกันฉะนั้นตรงนี้ช่วยอธิบายว่าจริงๆ แล้วบ้านเราจะต้องให้ตรวจทุกคนไหมหรืออย่างไร

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : อันที่ 1 คำตอบเลย คือตรวจหมดทุกคนเป็นไปไม่ได้ ระบบไม่สามารถรองรับได้ทรัพยากรไม่สามารถรองรับได้ข้อ 2 ถามว่าตรวจให้เยอะดีไหม คำตอบก็คือดี แต่ถามว่าอันนี้เราตรวจน้อยไปทำให้เรารู้เลขน้อยไปมีผลเสียหรือไม่ ผมจะตอบอย่างนี้ว่าถ้าเรารู้ว่า 80% ของคนที่ได้รับเชื้อมักจะไม่มีอาการหรือมีอาการน้อยมาก คนจะมีอาการที่จะต้องรับการรักษาจริงๆประมาณ 20 เปอร์เซ็นต์ในกลุ่มนี้จะหนักก็ไม่เกิน 5 เปอร์เซ็นต์ 3% สิ่งที่บอกเราคืออะไร บอกเราคือจำนวนผู้ป่วยที่นอนในโรงพยาบาลบวกกับจำนวนผู้เสียชีวิตจะบอกเราว่าเราตรวจน้อยก็จริงแต่ความชุกของโรคก็ไม่ได้มากนัก สมมุติเราตรวจน้อยแต่มีผู้ติดเชื้อจริงๆแล้วหลายแสนคน เป็นไปไม่ได้ที่ตัวเลขการเสียชีวิตยังอยู่ที่ 20-30 มันต้องขึ้นเป็นร้อยเป็นพันเพราะมันมีตัวเลขชุดที่ชัดเจนว่า 80% ไม่เป็นอะไร 20% ป่วยเล็กน้อยอีก 10% อาการหนัก 5% อาการเข้า ICU 2-3% เสียชีวิตอันนี้ต้องออกมา ที่นี่ถามว่ากระทรวงสาธารณสุขปิดข่าวการเสียชีวิตโควิดได้ไหม ตอบคือ “ไม่ได้” เพราะสังคมส่วนมากสนใจกำลังมาก ผมทราบดีมีผลกระทบไปตั้งแต่การเก็บศพ การจะเผาศพ การทำพิธีทางศาสนา เพราะฉะนั้นเรื่องนี้เป็นเรื่องที่บอกว่ากระทรวงสาธารณสุข กำลังพยายามเพิ่มการตรวจในฐานะนักวิชาการเราก็อยากให้เพิ่มการตรวจ แต่ด้วยความจำกัดของทรัพยากรและตัวเลขการเสียชีวิตตัวเลขความเจ็บป่วยมันบอกเราว่าเราเอาทรัพยากร ซึ่งมีอยู่ไม่ได้ล้นฟ้า มาใช้ด้านนี้ดีไหมอันนั้นข้อที่ 1 ข้อที่ 2 หลายคนก็ต่อว่ารัฐบาล ความจริงความสำเร็จวันนี้องค์ประกอบสำคัญ มี 2 อัน คือภาคประชาชนโดยแท้ที่ร่วมมือร่วมใจกัน อันที่สองก็คือมาตรการที่รัฐบาลออกมา ถามว่าแล้วรัฐบาลปล่อยให้ขาดนู่นขาดนี่ได้อย่างไร

พิธีกร : อุปกรณ์ทางการแพทย์ต่างๆ

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : คำตอบคือทุกประเทศขาด ก่อนหน้านี้ผมเป็นผู้อำนวยการองค์การเภสัชกรรม ผมเป็นคนดูแลเรื่องหน้ากากเอง อะไรก็ตามที่ demand หรือความต้องการมันเพิ่มขึ้นครั้งเดียว 10 เท่า ไม่มีประเทศไหนในโลกที่จะสามารถมีสำรองถึง 10 เท่าขนาดนั้น สมมุติผมสำรองหน้ากากไว้ 300 หรือ 500 ล้านชิ้น ผ่านไป 3 ปีสาธารณชนก็จะมาต่อว่า ว่าเอาเงินไปจมอยู่เรื่องนี้ทำไมเพราะเหตุการณ์ที่เกิดขึ้นไม่มีใครคาดถึง แต่ตอนนี้เรามีแนวคิดที่จะมีระบบที่ให้เกิดความปลอดภัยกับระบบพอสมควรและไม่ต้องกระทบกับงบประมาณมากนัก และไม่กระทบต่อ demand supply ในตลาดเราจะพยายามทำได้เพราะเราเรียนรู้จากครั้งนี้ว่าปริมาณความต้องการมันโด่งขึ้นมาอย่างรวดเร็ว

พิธีกร : ถ้าระบบสาธารณสุขที่คุณหมอบอกว่าบ้านเราดีมีประสิทธิภาพเข้าถึงทุกคนถ้าเปรียบเทียบกับบางประเทศโดยเฉพาะโซนยุโรปที่หลายคนไม่สามารถไปรักษาที่โรงพยาบาลได้ต้องกักตัวอยู่ที่บ้าน ถ้าเราดีแล้วแล้วทำไมต้องทำวิจัยต่อไป

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ณ วันนี้อย่างที่ 1 คือ โรคนี้เป็นโรคใหม่ อย่างที่ 2 วิธีการที่เอามารักษาวิธีการที่เอามาป้องกันหลายอย่างใหม่หมด เพราะฉะนั้นการวิจัยจริงๆเป็นหัวใจตั้งแต่เกิดเรื่องใหม่ๆ ตอนต้นเดือนกุมภาพันธ์ องค์การอนามัยโลก (WHO) ได้เชิญเรียกว่าปราชญ์ของโลกทั้งโลกมานั่งคุยกันเราจะต้องเตรียมความรู้ทางวิชาการเพื่อจะมาสนับสนุน การกำหนดนโยบายได้อย่างไร เขามี WHO Research Blueprint หรือแนวทางออกมา 9 แนวทางผมจะยึดเอาแนวทางนี้มาทำการวิจัย บางเรื่องเป็นเรื่องที่เร่งด่วนที่จะต้องเอามาใช้ในการระบาดครั้งนี้เลย เช่น ที่ถามว่าทำไมบางคนตรวจแล้วยังไม่ได้ผลลบสักที ทำไมเขาจะมีอันตรายไหมมีอาการไหม สิ่งเหล่านี้ที่เราต้องให้นักวิจัยไปทำว่ามันเกิดอะไรขึ้น ภาษาหมอเรียกว่า Natural history of disease  หมายถึงการดำเนินการของโรคมันเป็นอย่างไรกันแน่

พิธีกร : เพื่อที่จะได้สมมุติว่ามีคนไทยติด 10 คน 10 คนนี้ตามสถิติเป็นอย่างไรบ้าง อาการเป็นอย่างไรคนที่ป่วยแล้วหายกลับมาใหม่และกลับมาเป็นอีกมีกี่คนภายใน 100 คน

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : เราต้องอธิบายความ แล้วเราจะรู้ว่าเราจะป้องกันคนที่เหลืออย่างไร เรากักตัวที่บ้านเราต้องมาประเมินว่าตกลงได้ผลจริงไหมเรามีวิธีอื่นที่จะทำได้ดีกว่านี้ไหมเราจะให้การรักษาผู้ป่วยไปกี่วัน เราจะพัฒนาวัคซีนได้ในเวลาเท่าไหร่ เหล่านี้ต้องการการวิจัยทั้งนั้น

พิธีกร : เพราะฉะนั้นสิ่งที่เราวิจัยก็คือเกี่ยวกับเรื่องระบบสาธารณสุข โดยมีการอ้างอิง WHO Research Blueprint ขององค์การอนามัยโลกคือ 9 ด้าน เข้ามาตั้ง ฉะนั้นสมมติฐานในการวิจัยในครั้งนี้คืออะไร

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : สมมติฐานคืออันที่ 1 ผมเรียนว่ามีงานวิจัยที่จะตอบคำถามในระยะสั้น ที่จะตอบเลยว่าวันไหนเราจะนำเสนอกลุ่มท่านผู้มีอำนาจว่าท่านควรไปในทิศทางนี้ เช่น เราพบวันนี้ที่กระทรวงสาธารณสุขพบว่าโรคที่รายใหม่ที่เราเจอส่วนใหญ่นำเข้าจากต่างประเทศ เพราะฉะนั้นเป็นเหตุผลที่ท่านนายกต้องปิดการเดินทางเข้าประเทศทุกอย่างจะต้องอยู่บนเหตุผลทางวิทยาศาสตร์ ยังมีเรื่องที่ระยะเวลาที่จะให้คนไข้อยู่โรงพยาบาล ระยะเวลาที่ควรแยกไปกับตัวโดย กักตัวโดย state หรือ โดย regional อันไหนจะดีกว่ากันเหล่านี้ต้องการคำตอบทั้งนั้น เราก็จะมีทีมนักวิจัย ผมได้คุยกับตัวแทนองค์การอนามัยโลกประจำประเทศไทย เขามีงบวิจัยอยู่ก้อนหนึ่งสำหรับประเทศไทย ผมก็มีงบวิจัยอยู่ก้อนหนึ่งและทางสภาวิจัยแห่งชาติ (วช.) เดิม ก็จะมีงบประมาณอีกก้อนเรากำลังจะเอางบทั้งหมดมาดูกันว่าใครทำอะไรและจะได้อะไรที่จะเป็นคำตอบเร่งด่วนที่จะต้องตอบรัฐบาลอะไรที่เป็นเรื่องที่เราเตรียมไว้สำหรับปีต่อไป อะไรที่เราคิดว่าทำแล้วคือเวลาคนถามผมจะตอบว่าทุกมาตรการดีหมด เพราะเป็นความตั้งใจที่จะทำแต่ทำแล้วเราจะมาดูหน่อยดีไหมว่าควรจะปรับปรุงตรงไหนให้ดีขึ้นควรจะแก้ไขตรงไหนหรือควรเพิ่มเติมอะไร นี่แหละคือการวิจัย

พิธีกร : คือเราอ้างอิงจากองค์การอนามัยโลกทั้ง 9 ด้าน เราจะทำวิจัยทั้งหมดเลยไหม

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ทั้งหมดเลย แต่ผม (สวรส.) ไม่ทำเองทั้งหมดเพราะว่ามันจะมีเรื่องที่ใหญ่มาก ตอนนี้เราพูดกันอยู่เรื่อยว่ามี 2 เรื่องที่ท่านนายกต้องเลือกก็คือ ชีวิตกับเศรษฐกิจ ผมเห็นด้วยว่าถ้ารักษาชีวิตไว้ได้เสร็จแล้วเมื่อวันที่ทุกอย่างจบประเทศไทยไม่มีอะไรเหลือกินเลยเราคงอยู่ไม่ได้ ฉะนั้นท่านนายกเองท่านรัฐบาลเองท่านต้องทำความสมดุลระหว่าง 2 อันนี้ให้ได้ เอาชีวิตไว้แน่นอนมีเศรษฐกิจดีแต่ไม่มีชีวิตก็ไม่รู้จะอยู่ทำไม ก็เลยมีเรื่องของเศรษฐกิจมีเรื่องของสังคมที่จะต้องทำการวิจัยและทำการหาลู่ทางสิ่งที่รอเราอยู่ข้างหน้าน่ากลัวพอๆกับสิ่งที่เกิดขึ้นแล้ว มันมี 3 State คือ state ของการระบาดจนกระทั่งถึงพีค พอจบแล้วเรื่องของการฟื้นฟูมันจะเป็นเรื่องที่ยากเข็ญยาวนาน

พิธีกร : มันไม่เหมือนเรื่องน้ำท่วมพายุเข้าไทย เป็นเรื่องสถานการณ์ของโลกและส่งผลกระทบในวงกว้างทั้งหมดทั้งเศรษฐกิจและสังคม ฉะนั้นการวิจัยไม่ได้มองแค่ตรงนี้เร่งด่วน บางคนบอกว่าเมื่อไหร่จะวิจัยเรื่องของวัคซีนทำให้มันหายไปสักที แต่เมื่อมันหายไปแล้วปัญหาที่มันอยู่ข้างหลังมันตามมาทั้งเรื่องเศรษฐกิจ มันตอบโจทย์ได้ว่าทำไมรัฐบาลต้องแจกเงิน

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : แน่นอนรัฐบาลต้องเลี้ยงให้ระบบเศรษฐกิจอยู่ไปได้และการไม่เป็นโรคแต่อดตายก็ตายเหมือนกันเพราะฉะนั้นผมว่าสิ่งที่รัฐบาลพยายามทำเป็นทิศทางที่จะต่ออายุให้เราสามารถผ่านช่วงวิกฤตและเติบโตไม่ได้มันต่างกับมันรุนแรงกว่าสึนามิรุนแรงของแผ่นดินไหวรุนแรงกว่าพายุประเด็นเดียว คือเกิดพร้อมกันทั้งโลก สึนามิมันเกิดแรงอย่างไรมันก็จะเกิดหย่อมเดียว แต่ครั้งนี้ปัญหามันเกิดทั้งโลก เพราะฉะนั้นการจะฟื้นกลับมา เราฟื้นคนเดียวคนอื่นยังไม่ฟื้นแล้วก็ไปไม่ได้

พิธีกร : ถามสักนิดนึงเรื่องเร่งด่วนที่จะต้องทำในวันนี้เรื่องระบบสาธารณสุขงานวิจัยด้านมนุษย์ก่อนคืออะไร

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : เรื่องเร่งด่วนที่สุดก็คือระบบของการรักษาพยาบาลที่จะต้องเตรียมตัวว่าโรงพยาบาลระดับไหนคือทางหมอเขาเชี่ยวชาญมาก หมอที่เขารักษาคนไข้ผู้อำนวยการโรงพยาบาลเขาก็มีเน็ตเวิร์คหลายท่านนั่งประชุมกันทุกอาทิตย์เพื่อจะแบ่งว่าใครเอาโรคคนไข้ไป ใครเอายาไป แบ่งงานกันทำอย่างไรแต่เราต้องหาระบบที่เหมาะสมว่าเมื่อไหร่จะเข้าโรงพยาบาล เราจะทำอย่างไรกับคนไข้ที่เขาป่วยตามปกติทุกวันคนเบาหวานความดันซึ่งเขาต้องรักษาตัวอยู่ทุกวันคนได้รับอุบัติเหตุเขาก็ต้องมาโรงพยาบาล เราจะหาระบบอย่างไรที่จะตอบให้สังคมโดยรวมได้รับการดูแล ไม่ใช่ว่าทุกโรงพยาบาลไม่รับคนไข้เลยรักษาเฉพาะโควิด คนไข้ที่ไม่สบายโรคอย่างอื่นท่านจะไปไหน

พิธีกร : ก็คนที่ปกติ แค่ไปรับยาอย่างเดียวจะมีวิธีการอย่างไร

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : อันนี้ตอนนี้เขาแก้ไปแล้วเขากำลังให้ทางสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขเข้าไปประเมินว่ามีวิธีที่ดีกว่านี้ไหมแต่ขณะนี้ก่อนหน้านี้เราเริ่มพัฒนาระบบการให้ไปรับยาที่ร้านขายยา แต่ตอนนี้โควิดมาเราส่งยาทางไปรษณีย์ถึงบ้านเลย ก็กำลังทำอยู่หลายโรงพยาบาล

พิธีกร : เพราะฉะนั้นเรื่องเร่งด่วนที่ต้องทำและตอบโจทย์ภายใน 1 เดือน 2 เดือน ได้ไหมคะ เรื่องรักษาพยาบาล

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : เรื่องรักษาพยาบาล เรื่องของการโปรเจคใหญ่ที่เรากำลังจะทำ คงจะได้ยินแล้วก็คือเอาพลาสมามารักษาโรคซึ่งอังกฤษกำลังเริ่มวิจัย ฝรั่งเศส กับเยอรมันกำลังเริ่มวิจัยผมพึ่งประชุมอนุมัติโครงการไปเมื่อก่อนมานี้ต้องเตรียมพลาสมา เตรียมผู้ป่วยและทำการศึกษาวิจัย

พิธีกร : ประเด็นนี้น่าสนใจเพราะว่าในส่วนของสภากาชาดไทยเองหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการประชาสัมพันธ์คนที่ป่วยโควิด 19 แล้วรักษาหายแล้วก็มีการบริจาคพลาสมากัน

พิธีกร : กลับมารับชมรายการซูมอินกันต่อเมื่อสักครู่ที่คุยค้างกันไปเกี่ยวกับเรื่องพลาสม่าที่ต้องมีงานวิจัยก่อนหน้านี้อย่างที่เราทราบกันดีว่าตอนนี้เรามีการรณรงค์ให้คนที่หายจากโควิด 19 แล้วมาบริจาคพลาสม่าเพราะเชื่อว่าคนที่เป็นโควิดแล้วก็เหมือนมีภูมิคุ้มกันตนเองคือจะไม่เป็นโรคนี้แล้วอะไรประมาณนี้แล้วก็มาบริจาคงานวิจัยตรงนี้เราจะทำยังไงบ้าง

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : โดยหลักการชัดมากว่าเราการที่เราหายป่วยแล้วสิ่งหนึ่งที่บอกได้คือเลือดเราหรือภูมิต้านทานในร่างกายเราชนะศึก เหมือนกับทหารที่ผ่านศึกสงครามไปแล้วและชนะศึกนี้ด้วยทหารที่ว่านี้ก็จะอยู่ในพลาสมาของคนคนนั้นโดยปกติแล้วไม่ว่าอะไรเข้าไปในร่างกายสิ่งที่ร่างกายจะพยายามทำดีที่สุดก็คือสร้างกองทัพขึ้นมาต่อสู้เพราะฉะนั้น 80 คนที่บอกว่ารับเชื้อมา 100 คน 80 คนไม่เป็นอะไรเลยเขาสร้างกองทัพขึ้นมาต่อสู้และกำจัดไวรัสได้ตั้งแต่มันยังไม่กำเริบเสิบสานแต่กลุ่มที่ป่วยแล้วแปลว่ากองทัพศัตรูนี้เข้มแข็งแล้วแต่กองทัพของร่างกายเอาชนะได้แล้วในที่สุด แปลว่าเรามีกองทหารที่มีความเข้มแข็งผ่านศึกนี้แล้วแนวคิดก็คือเอากองทหารกองนี้ยกไปให้ประเทศข้างเคียงก็คือคนที่กำลังป่วยเข้าไปเขาก็ทำงานทันทีเพราะว่าฉันเคยชนะศัตรูตัวนี้มาแล้ว เข้าไปเขาก็จะไปทำลายไวรัสทันทีนี่คือแนวคิดที่จะเอามารักษา

พิธีกร : แต่ว่ายังอยู่ในงานวิจัยคือ 100% หรือเปล่าอันนี้ยังไม่รู้ใช่ไหม

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ทางแพทย์โดยหลักการแล้วเมื่อจะเป็นการรักษามาตรฐาน จะอยู่ในตำรับตำราต้องผ่านการค้นคว้าวิจัยนานมาก 3 ปี 5 ปี แต่เรารอไม่ได้ ตอนนี้เอาแนวคิดนี้ซึ่งเคยใช้มาหลายโรคแล้วเอาแนวคิดนี้มารักษาคนไข้

พิธีกร : งั้นสอบถามเรื่องเร่งด่วนที่เราจะวิจัยเรื่องของชีวิตมนุษย์เรื่องของพลาสมาเรื่องอะไรก็แล้วแต่ ตอนนี้สิ่งที่จะต้องทำได้รวดเร็วที่สุดทำให้เรื่องของระบบสาธารณสุขของเราให้มีความเข้มแข็งมากที่สุดอันไหนที่มันเห็นผลเป็นรูปธรรมมากที่สุดแล้วต้องรีบตอบโจทย์ให้ได้มากที่สุด

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ความร่วมมือของประชาชน ยืนยันว่าว่าถึงแม้ว่าโรคจะเกิดจากไวรัส แต่ไวรัสมันไม่มีปีกไม่มีขา แล้วก็ไม่ใช่ PM 2.5 ที่จะโดนลมปลิวไปได้ ต้องมีน้ำมูกน้ำลายที่เรียกว่าสารคัดหลั่งของมนุษย์ พามันไป ฉะนั้นถ้ามนุษย์ไม่เคลื่อนไหว มันก็ไม่มีทางไปไหนได้ มันไม่สามารถกระโดดจากผมไปได้ เราต้องไอจามพ่นออกไป ฉะนั้นการแยกตัวคือหลักสำคัญที่สุดที่จะไม่ให้เชื้อจากใครคนหนึ่งไปสู่อีกคนนึง อัตราการติดของไวรัสก็อยู่ที่ประมาณ 2.5 ถึง 3 คน แต่โดยทั่วไปคนหนึ่งคนก็จะแพร่คนได้ 3 คนแต่อย่าลืมว่า 3 คนก็จะกลายเป็น 9 ไปเรื่อยฉะนั้นเราต้องตัดวงจรการแพร่ให้ได้ ส่วนการรักษาในที่สุดก็จะมีคนป่วยก็ไปรับการรักษา แต่เราต้องชะลอให้ปริมาณผู้ป่วยค่อยๆ ที่เราบอกกดหัวลงก็คือเรารู้ว่ามันไม่เป็นศูนย์แต่เราจะได้ใช้ความสามารถของโรงพยาบาลที่จะรองรับการรักษามันได้เรื่อยๆ จะยกตัวอย่างว่าเอาตัวอย่างที่เห็นชัดที่สุดรถในกรุงเทพฯ ถ้าวันไหนเจ้าของรถทั้งกรุงเทพไม่มีใครจอดเลย มาวิ่งบนท้องถนนมันขยับไม่ได้เลย เพราะว่ามันล้นปริมาณ เช่นกัน ถ้าคนทุกคนพร้อมใจกันเข้าโรงพยาบาล โรงพยาบาลก็รับไม่ได้ไม่มีโรงพยาบาลใด ไม่มีประเทศไหนที่จะรับคนไข้พร้อมกันทั้งประเทศได้ เราก็ต้องทำวิธีที่ดีที่สุดก็คือให้ค่อยๆทยอยกันป่วย ถึงแม้จะป่วยก็รอหน่อย

พิธีกร : แสดงว่ารัฐบาลมาถูกทางแล้วหรือเปล่า ในช่วงสงกรานต์ให้มีการงดจัดกิจกรรม

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : จริงๆ ต้องเรียนว่าในวงการแพทย์เรามองว่าสงกรานต์จะเป็นช่วงที่สำคัญ เพราะในภาษาแพทย์เราบอกว่า เป็นช่วงการเคลื่อนไหวและการรวมตัวของคนหมู่มาก ซึ่งเป็นตัวสร้างปัญหาที่สุด ฉะนั้นจะเห็นบทเรียนจากเมืองจีนชัดเจน ที่ทางสีเจิ้นผิง บอกว่า ปีนี้เราเงียบมากตรุษจีน ซึ่งปกติจะมีการเคลื่อนไหวของคนเป็นร้อยล้านคน เขาหยุดหมดเขายอมหยุดเพราะเขารู้ว่าถ้าเขาไม่หยุด เขาไม่สามารถจะควบคุมโรคนี้ได้ ฉะนั้นสิ่งที่เรากลัวที่สุดก็คือกลัวว่าถ้าสงกรานต์รถไปติดกันที่มิตรภาพที่เหมือนทุกปี เราเลิกคิดถึงอนาคตได้เลยหลังสงกรานต์จะมีผู้ป่วยเข้าโรงพยาบาล หมอทวีศิลป์ (โฆษก) คงต้องอ่านตัวเลขเป็นหลายร้อยรายต่อวัน

พิธีกร : ฉะนั้นเป้าหมายที่สำคัญงานวิจัยของการเร่งตอบสนองเรื่องของไวรัสโควิด-19

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : คือ 1.หาวิธีการรักษา 2.หาวิธีจัดการจัดการ ทางด้านสถาบันวิจัยเพื่อการพัฒนาประเทศไทย (TDRI) เขาก็ร่วมกับ สกสว. ที่จะร่วมพัฒนา Package ของการที่จะช่วยเหลือประชาชนช่วยเหลือธุรกิจ รวมไปถึง state ขั้นตอนของการฟื้นฟูซึ่งเรื่องใหญ่มากก็ต้องทำไปพร้อมๆกัน เรื่องยา เรื่องวัคซีน เมื่อวานคุยกันเรื่องวัคซีนเรื่องวัคซีนก็มีสถาบันวัคซีนแห่งชาติ (NIV) ที่จะมาดูแลเรื่องนี้ ตอนนี้ก็มีความก้าวหน้าเราคงไม่ไปตั้งต้นที่ศูนย์ เราก็จะรอให้ประเทศที่พัฒนามาแล้วระดับหนึ่งและก็รีบเอาเข้ามาพัฒนาต่อร่วมกัน เพื่อว่าในที่สุดเมื่อวัคซีนพัฒนาได้จริงๆเราจะเอื้อมมือถึง เพราะข้อเท็จจริงคือตอนไข้หวัดใหญ่ 2009 ผมไม่ได้เอาความลับทางราชการมาเปิดเผยเราอยากได้วัคซีนซัก 5 ล้านโดส เราซื้อไม่ได้มีสตางค์ก็ซื้อไม่ได้เพราะมันไม่มีขายเนื่องจากโลกต้องการทั้งโลกพร้อมกันแต่ถ้าเราไปร่วมวิจัยกับเขาตั้งแต่แรกเรามีเงื่อนไขพันธะด้วยการ ทันทีที่คุณผลิตได้คุณต้องส่งมาให้ฉัน

พิธีกร : คืออย่างยาที่ใช้รักษาเท่าที่ดูจากองค์การเภสัชกรรมที่บอกมา ญี่ปุ่นจะเป็นในส่วนของเจ้าของลิขสิทธิ์และญี่ปุ่นก็ขายลิขสิทธิ์นี้ให้กับจีนถูกต้องไหม เพราะฉะนั้นก็จะมี 2 แหล่งที่ผลิตในโลกนี้ เราก็ไปรับมาจากจีนล่าสุดรู้สึกว่า 1 แสนเม็ดด้วยกัน อันนี้ตอบโจทย์เลยได้ไหมว่ายาตัวนี้มันสามารถรักษาหายได้เลย

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : คงไม่ตรงไปตรงมาอย่างนั้น ทางแพทย์เขาก็มีเงื่อนไขว่าอาการถึงระดับไหนใช้ยาตัวไหน ในอเมริกาผมไม่อยากจะพูดให้ตกใจในอเมริกา เขาไม่ใช้ยาเลย ส่วนใหญ่เขาจะรักษาตามอาการเพราะไวรัสเนื่องจากเป็นไวรัสตัวใหม่และยังไม่มียาที่ผลิตมาเพื่อไวรัสตัวนี้โดยเฉพาะเพราะฉะนั้นการรักษาที่เราให้กันทุกวันนี้ถ้าเรียกกันจริงๆก็คือด้วยประสบการณ์ที่หลายชาติเขาทำมา ด้วย expert opinion ความเห็นของผู้เชี่ยวชาญ แล้วด้วยผลที่เราเห็นเพราะที่ผ่านมาเรายังทำให้ผู้เสียชีวิตจำนวนไม่สูงมากนัก เราก็ใช้วิธีนี้ของเราไปจนกว่าจะมีชาติใดหรือนักวิทยาศาสตร์กลุ่มใดไปพบว่ามีอะไรดีกว่านี้เราก็จะเอากลับมาเริ่มทดลองใช้ในบ้าน

พิธีกร : อย่างงานวิจัยที่เราทำขึ้นเริ่มจากงานวิจัยในรูปแบบใดบ้าง

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ตอนนี้ที่เราเรียกสำคัญก็คือ 1.งานวิจัยทางคลินิก ก็คือว่าสกัดได้พลาสม่ามาแล้วก็เอาคนไข้มา ศิริราช รามา จุฬา ราชวิถี บําราศนราดูร เอามารักษาผู้ป่วยผ่านไปอาทิตย์นึงอาการดีขึ้นไหมคนที่เราเรียนรู้มาก่อนแล้วว่าถ้าการถึงขั้นนี้ส่วนใหญ่ท่านจะเสียชีวิตหรือท่านมีโรคประจำตัวสูงอายุมากเราให้ Plasma ไปแล้วปรากฏว่าส่วนใหญ่รอดอันนี้ก็เป็นเราก็จะได้เริ่มบอกว่าเรามีทิศทางแล้ว เราให้ยาจำได้ไหมที่โรงพยาบาลราชวิถีบอกว่าเราพบยานี้เราก็ปรับปรุงยาไปเรื่อยๆ เพราะตอนนี้ยังไม่มีสิ่งที่เรียกว่า Standard Treatment ก็คือยังไม่มีวิธีการรักษามาตรฐานไม่เหมือนวัณโรค วัณโรคมาบอกได้เลยคุณต้องกินยาตัวนี้กินยาตัวนี้หรือคุณเป็นทอมซินอักเสบก็บอกได้เลยคุณต้องกินยาตอนนี้หรือยาตัวนี้ แต่นี่ไม่ใช่ อันนี้เป็นโรคใหม่

พิธีกร : คือเราได้ทุนมา 20 ล้านบาทจาก สกสว.

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : อันนี้เป็นทุนที่ประธานบอร์ด สกสว. เพิ่มเติมให้จริงๆแล้วผมตัดงบลงมา ทำตามนโยบายรัฐบาลตัดงบประมาณในส่วนที่เป็นการวิจัยด้านอื่นของเราที่เราคิดว่ารอได้ หรือลดขนาดเป้าหมายลงมาได้โดยไม่มีผลกระทบต่อแผนการใหญ่ เราก็ตัดงบส่วนนั้นเอามาทำวิจัยเรื่องโควิดก่อน

พิธีกร : เพราะฉะนั้นตอนนี้มันไปถึงไหนแล้วเรื่องของความคืบหน้าจากจุดเริ่มต้น

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : หลายเรื่องทำไปแล้ว หลายเรื่องกำลังอยู่ในขั้นตอนของการอย่างตอนนี้พลาสม่าชัดเจนว่าโรงพยาบาลจุฬาเขาเริ่มเก็บแล้วตอนนี้ผมก็เหลือที่จะต้องประสานงานกับโรงพยาบาลต่างๆ ว่าจะใครจะรับคนไข้ประเภทไหน ซึ่งมีขั้นตอนของตามกระบวนการ ที่ต้องเข้ากรรมการจริยธรรมที่จะต้องมี คือการจะทำอะไรก็ตามผู้ป่วยต้องได้รับความปลอดภัย ไม่ใช่ผมนึกว่าผมเอายาตัวนี้มาฉีดให้คนไข้ดีกว่าอันนี้ไม่ได้ต้องมีคนมีทฤษฎีรองรับว่าอย่างน้อยคนไข้จะไม่เป็นอันตรายจากยาที่ให้ อันนี้เป็นตัวอย่างที่ 1

ตัวอย่างที่ 2 คือโมเดล ซึ่งทางสำนักงานการวิจัยแห่งชาติ (วช.) ได้พัฒนาไปเยอะแล้วโมเดลของการทำนายการระบาด Model ของการบอกว่าถ้าวันนี้เราติดเชื้อแค่นี้ มีการเคลื่อนย้ายขนาดนี้ กลุ่มคนนี้ อนาคตข้างหน้าอาทิตย์หน้าประเทศไทยจะเป็นยังไง เดือนหน้าประเทศไทยจะเป็นอย่างไร อันนี้ก็เรื่องเหล่านี้ก็ทำไปแล้ว อีกเรื่องหนึ่งที่เริ่มกำลังจะเริ่มทำอย่างขะมักเขม้นคือการตรวจที่เราเรียกว่า Screening Test ที่เคยได้ยินว่ามีปัญหา ซึ่งไม่ได้มีปัญหาที่ตัวผลิตภัณฑ์แต่มีปัญหาว่าระยะของการเกิดอย่างที่ทราบว่าวันนี้ตรวจไม่เจออีก 3 วันก็จะตรวจเจอเพราะเชื้อมันมากขึ้น

พิธีกร : คือมีข่าวคนเคยทดสอบในส่วนของโรงพยาบาลของรัฐแห่งหนึ่ง ปรากฏว่าผลออกมามันเป็นบวก แล้วก็ตกใจมันเป็นบวก ก็เลยไปเทสกับอีกหน่วยงานหนึ่งปรากฏว่าเป็นลบแล้วก็ไปอีกครั้งหนึ่งก็เป็นลบ ก็เลยไม่เข้าใจ 

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ผมกลับมองว่า หากพูดตรงๆ ในทางการแพทย์มันมีเราเรียก False positive กับ false negative คือ ตรวจว่าเป็นผลบวกลวงโดยที่ไม่จริง โควิด-19 ผมอยากได้ False positive มากกว่า false negative เพราะ false negative แปลว่าผมเป็น แต่ตรวจไม่เจอเพราะ ฉะนั้นการที่มีเทสซึ่งทำให้มี false positive นิดๆ อย่าเยอะ ถ้าเยอะจะสร้างภาระมันก็ไม่ใช่สิ่งเสียหายอะไรเพราะปกติโดยหลักแล้วก็ต้องคอนเฟิร์มเทสอยู่แล้ว แต่โดยหลักการวันแรกที่รับเชื้อสมมุติวันนี้ผมได้รับ ระหว่างทางผมรับเชื้อแล้วผมไปตรวจทันทีไม่เจอปริมาณมันยังไม่มากพอ แล้วเชื้อที่จะไปติดคนอื่นไม่ใช่เชื้อที่ผมมารับวันนั้น มันต้องเป็นเชื้อที่ร่างกายผมไปสร้างใหม่จนเชื้อเข้มแข็งถึงจะออกมาติดคนอื่นได้

พิธีกร : โดยเฉลี่ยทราบว่าประมาณ 5 วัน

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : ใช่ครับ 5 วัน คือวันที่ไวรัสในร่างกายเรากำลังแข็งแรงกำลังเต็มที่กำลังจะเริ่มเขาเรียกว่าสะสมกำลังกำลังจะเริ่มทำลายเราแล้ว ช่วงนั้นมันจะมีความเข้มข้นของไวรัสสูงมาก 5-7 วัน

พิธีกร : งานวิจัยอีกอันนึงที่จะต้องทำควบคู่กันไปอาจต้องใช้เวลาเวลานานหน่อย คือด้านเศรษฐกิจและสังคม อันนี้มันตอบโจทย์ว่าสมมติว่าถ้าโรคมันหายไปจากประเทศไทยแล้วไวรัสโควิดหายไปจากทั้งโลกแล้ว ทุกคนเผชิญเหมือนกันก็คือเศรษฐกิจที่มันถอยที่มันไม่ดีเรื่องสังคมต่างๆ เพราะฉะนั้นงานวิจัยตรงนี้เป้าหมายของเราคือยังไงบ้าง

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : คือมีมาตรการที่ชัดเจนที่ตอนนี้ทางภาครัฐท่านทำอยู่แล้ว ภาครัฐทำชัดเจนก็คือหนึ่งเพิ่มปริมาณการใช้จ่ายภายในประเทศ ให้มีเงินหมุนในระบบเพื่อให้คนมีงานทำกันอยู่ ผมเชื่อเหลือเกินท่านนายกรัฐมนตรีอยากจะเลิกเคอร์ฟิว อยากจะเปิดตลาดทุกวันเพื่อให้เศรษฐกิจหมุน แต่ถ้าทำอย่างนั้นคนไทยจะตายอีกเท่าไหร่ เราก็ต้องมาวิจัยกันว่าระยะเวลาที่กระทรวงสาธารณสุขแนะนำควรใช้เวลาแค่ไหน ทางภาคเศรษฐกิจควรจะให้ไว้แค่ไหนหรือเตรียมเงินกู้ไว้กี่ล้านล้าน เพื่อจะให้เศรษฐกิจกลับมาฟื้นได้ช่วยเหลือบริษัทที่เขาหยุดงานแต่เขาไม่เลิกจ้างคนงาน อย่างไรต้องยอมรับบางธุรกิจเขามีพนักงานซึ่งมีทักษะเฉพาะ ถ้าบอกว่าฉันหยุดแล้วทุกคนเลิกจ้าง พอเขากลับมาเปิดได้เขาจะไม่มีคนทำงานเพราะว่าทรัพยากรมนุษย์ยอมรับแล้วว่าเป็นสมบัติที่สำคัญและทำอย่างไรบริษัทเหล่านี้ที่แต่ละวันไม่มีรายได้เลยแต่ต้องจ่ายเงินเดือนพนักงาน เราจะมีมาตรการทางเศรษฐกิจยังไงไปช่วยเขา เพราะฉะนั้นสิ่งที่เข้าใจว่ากระทรวงการคลังน่าจะปวดหัวกว่าผม ว่าท่านจะทำอย่างไร กระทรวงด้านเศรษฐกิจจะทำอย่างไรเพื่อที่จะหล่อเลี้ยงให้วงจรเศรษฐกิจไปได้

พิธีกร : สุดท้ายแล้วท่านมารายการแล้วช่วยฝากถึงพี่น้องประชาชนอาจจะให้สติสักนิดนึง โรคมันยังไม่หมดไปจากประเทศไทยง่ายๆ แต่สิ่งที่สำคัญที่เราจะช่วยกันคืออะไร การเว้นระยะห่างทางสังคมการล้างมือบ่อยๆ หรืออะไรบ้าง

นพ.นพพร ชื่นกลิ่น : สำคัญที่สุดต้องนึกในใจให้ได้ว่าการป้องกันคนอื่นคือการป้องกัน เราต้องป้องกันไม่ให้คนข้างเคียงติดผมป้องกันคนขับรถผมสุดชีวิตเพราะถ้าเขาติด ผมติดแน่นอนป้องกันคนอื่นและป้องกันตัวเองหลักการง่ายๆ คิดว่าทุกคนเป็นคนแพร่เชื้อแล้ว ไม่ได้แปลว่าไม่ให้ไว้ใจใคร ล้างมือบ่อยๆ สวมหน้ากาก ท่านจะไม่ปล่อยเชื้อของท่านให้คนอื่นและจะไม่รับเชื้อของคนอื่น สิ่งสำคัญคือการติดจากพื้นผิวสัมผัส ที่ส่วนใหญ่ 90 เปอร์เซ็นต์คือการแตะพื้นผิวแล้วมาแตะจมูก หน้า ตา ปาก ตัวเอง เพราะฉะนั้นล้างมือบ่อยๆ เป็นทางป้องกัน

พิธีกร : คุณผู้ชมองค์การอนามัยโลกประกาศยอมรับแล้วเรื่องของหน้ากากอนามัย จากเมื่อก่อนหน้านี้อาจจะพูดถึงเรื่องของยังไม่ยอมรับหน้ากากอนามัย แต่วันนี้ทั่วโลกยอมรับกันแล้วเพราะฉะนั้นสวมใส่หน้ากากอนามัยไม่จำเป็นต้องสวมหน้ากากทางการแพทย์ หน้ากากผ้าก็สามารถที่จะช่วยป้องกันได้ ล้างมือบ่อยๆ เว้นระยะห่างทางสังคม วันนี้ขอบพระคุณ นายแพทย์นพพร ชื่นกลิ่น ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข ขอบพระคุณค่ะ

ที่มา : TPchannel

ติดตามข่าวสาร สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ได้ทาง https://www.hsri.or.th/media/news/detail/12514