สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) จัดประชุมย่อยคู่ขนานในหัวข้อ The last mile of UHC in Thailand, “Do we reach the vulnerable?” ในงานประชุมนานาชาติรางวัลสมเด็จเจ้าฟ้ามหิดล ประจำปี 2560 เปิดเวทีนำเสนอประเด็นการพัฒนาระบบสุขภาพเพื่อตอบสนองปัญหาและความต้องการของประชากรกลุ่มเปราะบางในประเทศไทย โดยเป็นเวทีนำเสนอข้อมูลสำคัญจากงานวิจัย รูปธรรมการทำงานในพื้นที่  ตลอดจนมุมมองความคิดเห็นที่ได้จากการเสวนาและการระดมความคิดเห็นจากนักวิชาการผู้เชี่ยวชาญ หน่วยงานผู้มีบทบาทสำคัญเกี่ยวข้อง เช่น  ผู้แทน UNICEF UNHCR  ผู้แทนกระทรวงพัฒนาสังคมและความมั่นคงของมนุษย์ ผู้กำหนดนโยบายจากกระทรวงสาธารณสุข เป็นต้น เมื่อวันที่ 30 มกราคม 2560 ณ โรงแรมเซ็นทาราแกรนด์และบางกอกคอนเวนชันเซ็นเตอร์ เซ็นทรัลเวิลด์ กรุงเทพฯ 

ดร.นพ.สัมฤทธิ์ ศรีธำรงสวัสดิ์ นักวิจัย ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล กล่าวว่า สวรส. ได้สนับสนุนทุนวิจัยโครงการ “ศึกษาแนวคิดและแนวทางปฏิบัติเพื่อตอบสนองต่อความต้องการด้านสุขภาพของประชากรกลุ่มเปราะบางด้านสุขภาพในระดับพื้นที่ของประเทศไทย” เพื่อถอดบทเรียนจากโครงการพัฒนาสุขภาพในชุมชนเพื่อตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพของประชากรกลุ่มเปราะบางในบริบทของประเทศไทย โดยการวิจัยเชิงคุณภาพศึกษาระบบสุขภาพอำเภอ ใน 8 พื้นที่ ได้แก่ อ.อุ้มผาง จ.ตาก, อ.อุบลรัตน์ จ.ขอนแก่น, อ.ด่านซ้าย จ.เลย, อ.ครบุรี จ.นครราชสีมา, อ.กุฉินารายณ์ จ.กาฬสินธุ์, อ.ลำสนธิ จ.ลพบุรี, อ.กงหรา  จ.พัทลุง และ อ.คลอง ขลุง จ.กำแพงเพชร

ข้อมูลจากรายงานการวิจัย ระบุว่า ประชากรกลุ่มเปราะบาง โดยทั่วไปหมายถึง กลุ่มประชากรที่มีความอ่อนแอมีความสุ่มเสี่ยงสูงที่จะถูกชักจูง ครอบงำ และคุกคามจากปัจจัยเสี่ยงด้านต่างๆ เช่น วงจรชีวิต สุขภาพ สังคม เศรษฐกิจ สิ่งแวดล้อม และภัยพิบัติทางธรรมชาติต่างๆ ตลอดจนขาดศักยภาพในการจัดการกับปัจจัยเสี่ยงที่เผชิญอยู่และผลกระทบที่ตามมา ตัวอย่างกลุ่มประชากรเปราะบาง เช่น กลุ่มประชากรที่ด้อยโอกาสทางเศรษฐกิจ ชาติพันธุ์ชนกลุ่มน้อย ผู้ไม่มีหลักประกันสุขภาพ เด็กในครัวเรือนยากจน ผู้สูงอายุ คนเร่ร่อนไร้บ้าน ผู้ติดเชื้อ HIV และผู้ที่มีภาวะเจ็บป่วยเรื้อรังซึ่งรวมถึงการเจ็บป่วยทางจิต เมื่อพิจารณาจากมุมมองมหภาคจะเห็นได้ว่าปัจจัยที่ทำให้ประชากรกลุ่มนี้มีสุขภาพไม่ดีมักมีสาเหตุมาจากการขาดโอกาสและการเข้าไม่ถึงทรัพยากรเป็นสำคัญ ทั้งนี้การเข้าถึงทรัพยากรของประชากรแต่ละกลุ่มขึ้นอยู่กับปัจจัย 3 ด้าน ได้แก่ 1) “สถานภาพทางสังคมของบุคคล” ได้แก่ อายุ เพศ เชื้อชาติชาติพันธุ์ 2) “ทุนสังคม” หรือการผูกพันกับเครือข่ายในสังคม ได้แก่ โครงสร้างครอบครัว สถานภาพสมรส การมีเพื่อนหรือเครือข่ายต่างๆ และ 3) “ทุนมนุษย์” ได้แก่ การศึกษา การมีงานทำ รายได้ สภาพที่อยู่อาศัยและความปลอดภัยของสิ่งแวดล้อม

“เนื่องจากช่องว่างทางสังคมของประเทศไทยเริ่มถ่างกว้างออกไปอย่างต่อเนื่อง จากการเติบโตทางด้านเศรษฐกิจและสังคม จนถึงปัจจุบัน “ประชากรกลุ่มเปราะบาง” กลายเป็นแนวคิดที่มีความหมายไม่เพียงในทางเศรษฐกิจและสังคม แต่ยังหมายรวมถึง การที่กลุ่มประชากรดังกล่าวเสี่ยงต่อปัญหาสุขภาพมากกว่าประชากรทั่วไปและมีโอกาสเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำกัด แม้ว่าประเทศไทยจะมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าที่เป็นความคาดหวังของการเข้าถึงบริการสุขภาพของประชาชนคนไทยทั้งประเทศ  แต่ยังพบว่านโยบายดังกล่าวยังมีช่องว่างของปัญหาทางสุขภาพสำหรับประชากรกลุ่มเปราะบางที่ยังไม่สามารถเข้าถึงสิ่งที่รัฐจัดให้ภายใต้นโยบายดังกล่าว ประกอบกับความเข้าใจเรื่องนี้ที่แตกต่างกันออกไป ทั้งการตีความคำจำกัดความ “ประชากรกลุ่มเปราะบาง” ทำให้มีการให้คุณค่าความสำคัญกับกลุ่มเปราะบางที่เป็นกลุ่มเป้าหมายของการพัฒนาแตกต่างกันออกไป” ดร.นพ.สัมฤทธิ์ กล่าว

ผศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ นักวิจัย ภาควิชาเวชศาสตร์ชุมชน คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี ม.มหิดล กล่าวว่า จากการทบทวนวรรณกรรมต่างประเทศและการสังเคราะห์จากกรณีศึกษาในประเทศไทย ทีมวิจัยได้เสนอเกณฑ์พิจารณาประชากรกลุ่มเปราะบางด้านสุขภาพในบริบทของประเทศไทย ได้แก่ประชากรที่มีคุณสมบัติอย่างน้อย 2 ใน 3 ข้อดังต่อไปนี้ 1) ประชากรชายขอบซึ่งอาจถูกตีตราหรือถูกเลือกปฏิบัติจากสังคม หรือถูกกักกั้นออกจากสังคมในทางใดทางหนึ่ง เช่น คนยากจน คนไร้รัฐ ชาติพันธุ์กลุ่มน้อย แรงงานข้ามชาติ เด็กกำพร้า คนข้ามเพศ เกย์ เลสเบี้ยน ผู้ได้รับการผ่าตัดแปลงเพศ ผู้ขายบริการทางเพศ ผู้ใช้ยาเสพติด ผู้เคยได้รับโทษจำคุกหรือพ้นโทษแล้ว เป็นต้น กลุ่มนี้ถือว่าเป็นกลุ่มใหญ่ที่ควรคิดต่อว่าในประเทศไทยจะจัดระบบบริการที่เป็นธรรมให้ได้อย่างไร 2) ประชากรซึ่งมีความต้องการทางด้านสุขภาพแต่มีข้อจำกัดในการเข้าถึงบริการด้านสุขภาพ เช่น ผู้ไม่มีหลักประกันสุขภาพ ประชากรซึ่งมีถิ่นที่อยู่อาศัยในพื้นที่ห่างไกล เป็นต้น และ 3) ประชากรซึ่งมีความเสี่ยงต่อการถูกทอดทิ้งหรือการถูกกระทำทารุณหากไม่ได้รับการตอบสนองความต้องการด้านสุขภาพในระยะยาว เช่น ผู้สูงอายุ ผู้พิการทางกาย ผู้พิการทางจิตเวช ผู้ป่วยติดบ้าน ผู้ป่วยติดเตียง เป็นต้น กลุ่มนี้อาจจะดูไม่มีความเสี่ยงเพราะเราเข้าใจว่ามีระบบการบริการสุขภาพรองรับแล้ว แต่หากขาดการจัดการที่ดี ประชากรกลุ่มนี้อาจได้รับบริการที่มีคุณภาพไม่เพียงพอที่จะตอบสนองต่อความต้องการทางด้านสุขภาพในระยะยาว

นพ.บวรศม กล่าวสรุปผลการศึกษา พร้อมชี้ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อการพัฒนาระบบสุขภาพเพื่อตอบสนองปัญหาและความต้องการประชากรกลุ่มเปราะบางในประเทศไทยว่า “แม้ประเทศไทยจะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วง 10 ปีที่ผ่านมา เราได้มุ่งเน้นในเรื่องของการจัดสิทธิให้มีความครอบคลุม  แต่ประเด็นสำคัญ ณ ขณะนี้คือ เมื่อคนไทยมีสิทธิแล้ว  พวกเขาสามารถเข้าถึงสิทธิที่รัฐจัดให้ได้หรือไม่  และเมื่อเข้าถึงสิทธิได้แล้ว พวกเขาได้รับบริการที่มีคุณภาพและเป็นธรรมตอบสนองตรงต่อความต้องการหรือปัญหาทางด้านสุขภาพที่แท้จริงของเขาเพียงใด ยกตัวอย่างเช่น  คนที่อยู่ห่างไกลได้สิทธิและมีบัตร 30 บาทพกติดตัวตลอดเวลา  แต่พวกเขาไม่สามารถเดินทางเข้ามาใช้สิทธิในรพ.ที่อยู่ห่างไกลจากภูมิลำเนา หรือแม้แต่มีสิทธิแต่ไม่มีผู้ให้บริการสุขภาพอยู่ในพื้นที่ ไม่มีผู้เชี่ยวชาญหรือมีทีมงานซึ่งมีความสามารรถในการตอบสนองปัญหาสุขภาพดังกล่าวอย่างมีคุณภาพ หรือไม่มีระบบส่งต่อการดูแลที่มีประสิทธิภาพเพียงพอที่สำคัญพบว่า นโยบายส่วนกลางยังไม่มีความชัดเจนว่าจะทำอย่างไรกับเรื่องนี้ ปัจจุบันเราพยายามลดความแตกต่างของสิทธิด้านสุขภาพระหว่าง 3 กองทุนหลักภาครัฐ แต่ไม่ได้เน้นการพัฒนาระบบการดูแลประชากรกลุ่มเปราะบางซึ่งแฝงอยู่ในผู้มีสิทธิของทั้ง 3 กองทุนดังกล่าว เราพูดถึงความเหลื่อมล้ำระหว่างกองทุนแต่ยังไม่ได้พูดถึงความเหลื่อมล้ำภายในแต่ละกองทุน ซึ่งงานวิจัยชิ้นนี้ ช่วยให้เกิดความชัดเจนมากขึ้น โดยเสนอนิยามกลุ่มเปราะบางที่ชัดเจนดังกล่าวเพื่อการออกแบบระบบการทำงานและการจัดสรรทรัพยากรที่เหมาะสม โดยให้การทำงานเรื่องนี้อยู่บนฐานคิดเพื่อสร้างความเป็นธรรมทางสุขภาพ ทั้งในด้านการเข้าถึงบริการสุขภาพที่เหมาะสมกับปัญหาสุขภาพของประชากรกลุ่มเปราะบาง และในด้านคุณภาพของบริการสุขภาพที่ได้รับ ซึ่งจำเป็นต้องมีระบบติดตามประเมินผลที่ชัดเจนและต่อเนื่อง” นพ.บวรศม กล่าวสรุป

ทางด้าน นพ.พีรพล สุทธิวิเศษศักดิ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวว่า ประเทศไทยประสบความสำเร็จในการพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าในช่วงหลายทศวรรษที่ผ่านมา แต่การดำเนินนโยบายดังกล่าวยังมีการประยุกต์ใช้แนวคิดประชากรกลุ่มเปราะบางอย่างจำกัด โดยยังขาดการสังเคราะห์ความรู้ที่เป็นหลักฐานเชิงประจักษ์ จากผลการศึกษาวิจัยครั้งนี้ ทำให้เราได้แนวทางและข้อเสนอเชิงนโยบายที่จะส่งต่อให้ผู้กำหนดนโยบายนำไปใช้ประกอบการตัดสินใจในการพัฒนานโยบายสุขภาพสำหรับประชากรกลุ่มเปราะบางของประเทศไทยต่อไป โดย สวรส. เห็นว่า
 
     1) “ประเทศไทยต้องมีนโยบายสาธารณะที่ชัดเจนสำหรับประชากรกลุ่มเปราะบาง” โดยพิจารณาถึงความต้องการทางสุขภาพเพื่อการจัดระบบบริการที่เหมาะสม โดยประเด็นสำคัญของเรื่องนี้ หากเราประยุกต์ใช้แนวคิดเรื่องประชากรกลุ่มเปราะบางให้เป็นโอกาสของการพัฒนานโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า จะทำให้เกิดความสำเร็จและเป็นความยั่งยืนมากขึ้น ด้วยเพราะเป็นการเชื่อมโยง “หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า” เข้ากับสิทธิการให้บริการตามความจำเป็นของผู้คนได้อย่างแท้จริง
     2) “หน่วยงานที่เกี่ยวข้องต้องการใช้เงื่อนไขการดูแลประชากรกลุ่มเปราะบาง เป็นประเด็นชี้วัดในการติดตามคุณภาพ ความเท่าเทียม การเข้าถึงบริการของระบบหลักประกันสุขภาพของคนไทย” เพราะการวัดด้วยตัวชี้วัดที่มองจากกลุ่มประชากรทั่วไปอาจยังไม่เพียงพอ แต่หากสามารถวัดได้ว่าประชากรกลุ่มเปราะบางได้รับการดูแล และมีความเท่าเทียมในการเข้าถึงบริการสุขภาพตามความต้องการได้เพียงใด ก็จะเป็นตัวพิสูจน์ได้ว่าระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทยเป็นระบบที่มีคุณภาพจริง
     และ 3) “นโยบายสุขภาพสำหรับประชากรกลุ่มเปราะบางไม่สามารถใช้แผนนโยบายแบบสำเร็จรูปได้ จำเป็นต้องมีรูปแบบที่หลากหลายเพื่อให้เหมาะกับบริบทที่แตกต่างกันของแต่ละพื้นที่” เพื่อตอบสนองความต้องการให้กับกลุ่มประชากรที่แตกต่างกันได้

“ทั้งนี้ สวรส. พร้อมที่จะสนับสนุนงานวิจัยที่ทำให้เกิดความชัดเจนของนโยบายสาธารณะที่จะตอบสนองต่อกลุ่มประชากรเปราะบาง ในพื้นที่ต่างๆ  เพื่อนำไปสู่การยกระดับการพัฒนาระบบสุขภาพเพื่อตอบสนองประชากรกลุ่มเปราะบางของประเทศไทยอย่างเป็นระบบ ทั่วถึงและเป็นธรรม รวมทั้งเป็นระบบที่มีประสิทธิภาพ และยั่งยืนตลอดไป” ผู้อำนวยการ สวรส. กล่าว