สรุปสาระสำคัญของการดำเนินการของคณะอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุข ด้านการคลังและระบบหลักประกันสุขภาพ และสาระสำคัญจากการประชุมระดับชาติด้านหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย

วันที่ 10 - 11 ตุลาคม 2559 ณ ศูนย์ประชุมวายุภักษ์ โรงแรมเซ็นทราศูนย์ราชการและคอนเวนชันเซ็นเตอร์ ถนนแจ้งวัฒนะ กรุงเทพมหานคร

----------------------------------------------------------------------

โดย : คณะอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุขด้านการคลังและระบบหลักประกันสุขภาพ

        ระบบหลักประกันสุขภาพของประเทศไทย เป็นกลไกสำคัญกลไกหนึ่งของระบบสุขภาพในการสร้างสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพให้แก่ประชาชนในประเทศ  ประสบการณ์ที่ผ่านมาตลอดระยะเวลา 15 ปี แสดงให้พบว่า ประเทศไทยประสบความสำเร็จจนเป็นที่ยอมรับในระดับนานาชาติว่า สามารถสร้างหลักประกันสุขภาพให้กับคนไทยได้ถ้วนหน้า มีประสิทธิผลดีระดับหนึ่งในการลดภาระค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพอันเป็นอุปสรรคอันสำคัญในการเข้าถึงบริการสุขภาพที่จำเป็นให้แก่ประชาชน ทั้งนี้ประมาณการว่าหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าสามารถป้องกันครัวเรือนจากความยากจนเพราะค่าใช้จ่ายทางสุขภาพได้มากกว่า 76,000 ครัวเรือนภายหลัง 7 ปีของการดำเนินการ และส่งผลกระทบเชิงเศรษฐกิจในเชิงบวก (1.2 ต่อ 1) อย่างไรก็ตาม ด้วยความท้าทายหลายประการต่อระบบหลักประกันสุขภาพ เช่น สภาพสังคมที่เปลี่ยนไป สัดส่วนประชากรผู้สูงอายุและโรคเรื้อรังที่เพิ่มขึ้น และต้นทุนค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลที่เพิ่มขึ้นจากเทคโนโลยีทางการแพทย์  ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพของประเทศ มีอัตราการเพิ่มขึ้นในสัดส่วนที่สูงกว่าอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจของประเทศ ประเด็นดังกล่าวนี้ทำให้เกิดคำถามจากภาคส่วนเกี่ยวกับความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศ  ตลอดจนการมีข้อมูลบ่งชี้ก่อนหน้านี้ถึงความแตกต่างระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบของประเทศ ซึ่งรวมถึงประเด็นทางสุขภาพ ที่ยังสะท้อนช่องว่างด้านความเป็นธรรม

        คณะอนุกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูประบบสาธารณสุข ด้านการคลังและระบบหลักประกันสุขภาพ โดยมี ศ.นพ.ภิรมย์ กมลรัตนกุล เป็นประธานฯ ที่ได้รับการแต่งตั้งโดย ฯพณฯ นายกรัฐมนตรี และคณะกรรมการฯ ที่ได้รับการแต่งตั้งโดยรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข ตั้งแต่ประมาณต้นปี 2559 ได้ตระหนักถึงประเด็นดังกล่าว และนำเป้าประสงค์ SAFE ที่เสนอไว้โดยคณะกรรมการจัดทำแนวทางการระดมทรัพยากรเพื่อความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติในปี 2558 ประกอบด้วยเป้าประสงค์ด้านความยั่งยืน (Sustainability-S) ความเพียงพอ (Adequacy-A) ความเป็นธรรม (Fairness-F) และประสิทธิภาพ (Efficiency-E) มาพิจารณา เพื่อค้นหาและสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายให้ได้แนวทางในการถ่ายทอดเป้าประสงค์ดังกล่าวสู่การปฏิบัติ โดยได้มีการแต่งตั้งคณะทำงาน 4 คณะ และมีการประชุมมาอย่างต่อเนื่องตลอด 6 เดือน เพื่อทบทวนและแลกเปลี่ยนข้อมูล ข้อคิดเห็นระหว่างกรรมการที่เป็นตัวแทนจากส่วนราชการที่เกี่ยวข้อง  เช่น  กระทรวงสาธารณสุข  สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ  กรมบัญชีกลาง กระทรวงการคลัง  สำนักงานประกันสังคม กระทรวงแรงงาน  ตลอดจนกรรมการที่เป็นผู้ทรงคุณวุฒิและนักวิชาการที่มีประสบการณ์ทำงานในด้านหลักประกันสุขภาพ นำมาสู่การจัดประชุมวิชาการในวันที่ 10 - 11 ตุลาคมนี้ เพื่อนำเสนอแนวคิดและร่างข้อเสนอที่สำคัญของคณะอนุกรรมการฯ ให้แก่ผู้สนใจได้รับทราบและแลกเปลี่ยนข้อคิดเห็น ที่จะนำไปปรับปรุงรายงานข้อเสนอฯ ที่จะเสนอต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และคณะกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูปการบริหารราชการแผ่นดิน คณะที่ 4 ที่มี ฯพณฯ รองนายกรัฐมนตรี เป็นประธานต่อไป

        สาระสำคัญของข้อค้นพบ และร่างข้อเสนอของคณะอนุกรรมการฯ ที่มีการนำเสนอในที่ประชุมวิชาการ 10 - 11 ตุลาคม 2559 ที่ผ่านมานี้ สามารถสรุปเป็นรายประเด็นได้ดังนี้

        1. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า   ระบบหลักประกันสุขภาพเป็นกลไกทางการคลังสุขภาพที่สำคัญของประเทศที่จะใช้สร้างสุขภาพและความเป็นธรรมทางสุขภาพให้แก่ประชาชน ซึ่งรัฐบาลและประชาชนต้องร่วมกันดูแลให้ไปสู่ความยั่งยืน

        ทั้งนี้ ความยั่งยืนของหลักประกันสุขภาพ ขึ้นอยู่กับ(1) หลักการจัดการเชิงระบบเพื่อพัฒนาสู่ความเป็นธรรม  (2) การใช้งบประมาณและจัดสรรทรัพยากรที่มีความคุ้มค่า  (3) ระบบการดูแลสุขภาพที่มีประสิทธิภาพและประสิทธิผล  (4) การมีแหล่งการคลังที่เพียงพอ

        2. ยกระดับความเป็นธรรม   คณะอนุกรรมการฯ เสนอให้มีการจัดชุดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพเพื่อใช้กับระบบหลักประกันสุขภาพทุกระบบของประเทศในกรอบเดียวกัน  และจัดแบ่งชุดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพเป็น (1) ชุดสิทธิประโยชน์หลัก และ (2) ชุดสิทธิประโยชน์เสริม โดยชุดสิทธิประโยชน์หลักประกอบด้วย ชุดสิทธิประโยชน์พื้นฐานด้านสุขภาพ และชุดสิทธิประโยชน์ขั้นครัวเรือนล้มละลาย

        หลักเกณฑ์ที่ต้องนำมาพิจารณารายการในชุดสิทธิประโยชน์หลักนั้น ประกอบด้วย 1) การเป็นบริการที่ผ่านการพิสูจน์ว่ามีคุณภาพและคุ้มทุนตามวิธีการประเมินทางเศรษฐศาสตร์ 2) คำนึงถึงความสามารถในการจ่ายของประเทศ และ 3) ความเป็นธรรมทางสุขภาพ ทั้งนี้คณะอนุกรรมการฯ มีความเห็นว่า หากได้มีการกำหนดและจัดการระบบชุดสิทธิประโยชน์ทางสุขภาพตามแนวทางดังกล่าวอย่างเป็นระบบ จะสามารถนำไปสู่การจัดการที่มีความชัดเจนเพื่อลดความแตกต่างระหว่างระบบหลักประกันสุขภาพ 3 ระบบของประเทศได้ในลำดับต่อไป

        3. เพื่อประสิทธิภาพและประสิทธิผลของระบบการดูแลสุขภาพ   การเพิ่มประสิทธิภาพของการใช้ทรัพยากรในการดูแลสุขภาพจะมุ่งเป้าในการลดการใช้บริการสุขภาพที่เกินจำเป็น หรือสามารถหลีกเลี่ยงหรือป้องกันได้ ซึ่งต้องอาศัยการพัฒนาที่สอดคล้องกันระหว่างการปรับปรุงคุณภาพของบริการสุขภาพร่วมไปการจัดการกำลังคนทางสุขภาพและการสร้างเสริมความสามารถในการดูแลสุขภาพตนเองของประชาชน ใน 6 เรื่องสำคัญ ได้แก่ 1) การป้องกันโรคที่ป้องกันได้  2) การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล  3) การจัดการกลุ่มโรคเรื้อรัง  4) การใช้บริการสุขภาพอย่างเหมาะสม  5) การป้องกันเหตุการณ์ที่ไม่พึงประสงค์ระหว่างการรักษาตัวในโรงพยาบาล และ 6) การป้องกันความพิการเพื่อลดภาระการดูแลระยะยาว หากสามารถดำเนินการในเรื่องเหล่านี้ได้อย่างมีประสิทธิผล ประมาณการว่าจะสามารถประหยัดค่าใช้จ่ายในระบบได้มากกว่า 5,000 - 5,700 ล้านบาทต่อปี อย่างไรก็ตาม หลายประเด็นจำเป็นจะต้องได้รับการพัฒนาและเตรียมการระยะหนึ่งกว่าจะบรรลุผลที่คาดหมายดังกล่าวได้

        การนำเสนอกรณีศึกษาการดำเนินการที่น่าสนใจภายในระบบบริการสาธารณสุขในปัจจุบันในการประชุมวิชาการครั้งนี้ เช่น การมีส่วนร่วมของภาคประชาชน การปรับปรุงประสิทธิภาพการจัดการในระดับเขต การพัฒนารูปแบบใหม่แบบบูรณาการในการดูแลผู้ป่วยโรคเรื้อรังของโรงพยาบาลต่างๆ แสดงให้เห็นว่าระบบบริการสาธารณสุขของประเทศมีการปรับตัว รวมถึงสร้างนวัตกรรมของระบบการจัดการและการดูแลสุขภาพใหม่ๆ ที่น่าจะมีการต่อยอดและขยายผล เพื่อนำสู่การเพิ่มประสิทธิภาพภายใต้ระบบหลักประกันสุขภาพได้

        4. ความยั่งยืนทางการคลัง คณะอนุกรรมการฯ ประมาณการว่ารัฐจำเป็นต้องปรับเพิ่มงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพอย่างน้อยในอัตราร้อยละ 4.2 ต่อปี เพื่อให้การจัดการระบบหลักประกันสุขภาพเป็นไปได้อย่างยั่งยืน สามารถรักษาคุณภาพของบริการและสร้างความเป็นธรรมได้ในระดับที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน โดยอยู่บนข้อสมมติฐานตามสถานภาพและแนวโน้มจากอดีตที่ผ่านมา ซึ่งหากมีเงื่อนไขอื่นจากการพัฒนาระบบ เช่น ความจำเป็นในการขยายครอบคลุมหรือศักยภาพของระบบบริการ อัตราการเพิ่มของงบประมาณจากรัฐอาจต้องเปลี่ยนแปลงไปจากประมาณการนี้ และควรจัดงบประมาณด้านการลงทุนเพื่อไม่ให้ระบบบริการภาครัฐลดถอยลงจากที่เป็นอยู่ในปัจจุบัน โดยควรจัดสรรงบประมาณด้านการลงทุนแยกไว้เป็นการเฉพาะ

        ทั้งนี้ แหล่งการคลังที่สำคัญของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ายังคงเป็นงบประมาณภาครัฐโดยอาศัยระบบภาษีเป็นหลัก เนื่องจากยังเป็นทางเลือกของแหล่งการคลังทางสุขภาพที่มีความเป็นธรรมสูงที่สุด และไม่สร้างภาระหรืออุปสรรคในการเข้าถึงบริการของประชาชน

        ในขณะเดียวกัน ควรมีการพัฒนาระบบประกันเพิ่มของเอกชน ที่ให้ประกันในสิทธิประโยชน์ที่เพิ่มเติมจาก สิทธิประโยชน์หลักในระบบประกันสุขภาพ ซึ่งสะท้อนถึงสิทธิประโยชน์ที่ดีมีมาตรฐานอย่างเพียงพอสำหรับคนไทย การประกันเพิ่มจะทำให้ ทุกคน ทุกสิทธิมีโอการได้สิทธิประโยชน์เพิ่มเติมตรงตามความต้องการของแต่ละคน

        5. การแยกงบประมาณเงินเดือนและค่าตอบแทนบุคลากรออกจากงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ   ประเด็นด้านการจัดสรรทรัพยากรที่เกี่ยวเนื่องกับการจัดสรรทรัพยากรในระยะสั้นของระบบ ได้แก่ การพิจารณาการตัดองค์ประกอบของงบประมาณเงินเดือน และค่าตอบแทนของบุคลากรในหน่วยบริการ โดยเฉพาะของกระทรวงสาธารณสุข ออกจากงบประมาณระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ซึ่งคณะอนุกรรมการฯ ได้พิจารณาข้อมูลที่เกี่ยวข้องและผลกระทบโดยรอบด้าน ทั้งในระดับหลักการแนวคิด และการปฏิบัติ แล้ว พบว่ามีทางเลือกที่สามารถดำเนินการได้ทั้งการตัด และไม่ตัดเพื่องบประมาณส่วนดังกล่าวออกมา 

        อย่างไรก็ตาม ข้อมูลปี 2557 พบว่า การจ้างและการตอบแทนบุคลากรของสำนักงานปลัดกระทรวงสาธารณสุขในส่วนของภาคบริการ มีการใช้เงินงบประมาณเพียงร้อยละ 57 โดยตัวเลขปี 2559 ชี้ว่ามีบุคลากรที่ไม่ใช่ข้าราชการอยู่ถึงร้อยละ 16 ดังนั้น ต้องทบทวนและวางแนวปฏิบัติให้ชัดเจนว่า หากมีการแยกเงินเดือนและค่าตอบแทนออกไปจากงบประมาณหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ   วงเงินงบประมาณโดยรวมที่จะสามารถนำมาใช้ในระบบบริการสาธารณสุขจะไม่ลดลง

        นอกจากนี้ การตัดแยกงบประมาณดังกล่าวออกจากงบประมาณของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ อาจไม่ใช่การแก้ไขต้นเหตุของปัญหาการขาดสภาพคล่องของโรงพยาบาลของกระทรวงสาธารณสุขดังที่เคยปรากฏเป็นข่าวได้โดยทั้งหมด และไม่ว่าจะเลือกทางใด คณะอนุกรรมการฯ ยังคงเห็นว่ามีความจำเป็นที่ต้องการมีการศึกษา ทบทวนและวางแผนการกระจายทรัพยากรบุคคลทางสาธารณสุขอย่างเป็นระบบ ภายใต้แนวคิดของการปรับปรุงระบบงานบริการ และนวัตกรรมของการจัดบริการสุขภาพในรูปแบบใหม่ เพื่อให้มีบุคลากรเพียงพอในการให้บริการแก่ประชาชน และให้การจัดสรรทรัพยากรเป็นไปอย่างมีประสิทธิภาพ

        ในช่วงเวลาถัดจากนี้ไป คณะอนุกรรมการฯ จะมีการดำเนินการดังนี้

1. คณะทำงานต่างๆ จะนำความคิดเห็นและข้อเสนอต่างๆ ที่ได้รับจากการประชุมวิชาการฯ มาทบทวนและปรับปรุงข้อเสนอการปฏิรูประบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า รายงานต่อรัฐมนตรีว่าการกระทรวงสาธารณสุข และคณะกรรมการขับเคลื่อนและปฏิรูปด้านสาธารณสุข
2. เพื่อขับเคลื่อนความเป็นธรรมทางสุขภาพ คณะอนุกรรมการฯ จะนำข้อเสนอไปพัฒนาร่างกฎหมายที่เกี่ยวข้อง และข้อเสนอนำร่องในรายละเอียดเพิ่มเติม
3. เพื่อขับเคลื่อนด้านการเพิ่มประสิทธิผลระบบการดูแลสุขภาพ คณะอนุกรรมการฯ และคณะทำงานที่เกี่ยวข้อง จะประสานหารือกับหน่วยปฏิบัติ เพื่อให้รับข้อเสนอไปดำเนินการอย่างเป็นรูปธรรม
4. เพื่อขับเคลื่อนด้านความยั่งยืนทางการคลัง คณะอนุกรรมการจะนำข้อสรุปด้านการคลังที่ได้ มาใช้คาดการณ์ผลกระทบด้านความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพ หากมีการดำเนินการตามข้อเสนอปฏิรูปในแต่ละเรื่องที่อาจมีผลกระทบทางการคลัง รวมถึงหารือร่วมกับสำนักงบประมาณ และหน่วยงานที่บริหารระบบหลักประกันสุขภาพต่างๆ ต่อไป
5. ในประเด็นที่ยังมีข้อมูลไม่เพียงพอ หรือไม่ชัดเจน ทั้งในด้านสถานการณ์และทางเลือกในการดำเนินการ  คณะอนุกรรมการฯ จะกำหนดเป็นหัวข้อวิจัยเพื่อเสนอต่อสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขให้มีการดำเนินการศึกษาวิจัยต่อไป