ผ่านมาแล้วกว่า 16 ปี ที่ประเทศไทย ได้ขับเคลื่อนแนวทาง “การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ” หรือ “Health Impact Assessment : HIA” ขึ้นมา เพื่อหวังที่จะใช้เป็นเครื่องมือในการกำกับและติดตามการสร้างนโยบายสาธารณะที่เอื้อต่อสุขภาวะให้กับสังคม

            หากย้อนกลับไป...เรื่อง HIA นี้ ถูกจุดประกายแนวคิดจาก “การปฏิรูประบบสุขภาพ” ตามรัฐธรรมนูญฯ ปี 2540 โดยมีหน่วยงานหลัก คือ สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข หรือ สวรส. ซึ่งมีแผนงานวิจัยและพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพและระบบการประเมินผลกระทบสุขภาพในขณะนั้น เป็นแม่งานที่เชิญชวนหน่วยงาน องค์กรต่างๆ เข้ามามีส่วนร่วมในการพัฒนา

            ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการ สวรส. กล่าวในเวทีประชุมวิชาการการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ ว่า วิธีคิดและการมองปัญหาของคนในสังคมในช่วงที่ผ่านมา ได้ตระหนักว่าปัญหาสุขภาพไม่ใช่ปัญหาส่วนบุคคล แต่เป็นปัญหาของประเทศ ฉะนั้นพัฒนาการภาคประชาสังคม การพัฒนากระบวนการประชาธิปไตยและการมีส่วนร่วมของประชาชนในการปกครอง จึงเป็นหัวใจสำคัญที่กระตุ้นให้เรื่อง HIA เป็นที่สนใจ

            “แผนงานวิจัยและพัฒนานโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพฯ สวรส. ช่วงปี 2542 เป็นต้นมา ได้พัฒนาแนวคิดและเครื่องมือ “นโยบายสาธารณะเพื่อสุขภาพ” (Healthy Public Policy :HPP) และ “การประเมินผลกระทบทางสุขภาพ” (HIA) พร้อมกับการสร้างความเข้าใจเรื่องกระบวนการนโยบายสาธารณะในมิติทางด้านสุขภาพ ให้เกิดกลไกและเครื่องมือการพัฒนากระบวนการเรียนรู้และสร้างความรู้ของประชาชน ที่สำคัญคือการพัฒนาศักยภาพและขีดความสามารถของเครือข่ายพันธมิตรมาจนถึงปัจจุบัน” รอง ผอ.สวรส. กล่าว

            กระทั่งเกิดเป็นเครื่องมือสำคัญในการสร้างสุขภาวะให้แก่ประชาชนและชุมชน ให้มีการ “ประเมินผลกระทบ กำกับ และติดตาม โครงการพัฒนาหรือนโยบายต่างๆ ของภาครัฐ ให้ยึดโยงกับสุขภาพของประชาชนในทุกมิติ” ซึ่งต่อมา HIA ได้ถูกบรรจุในกฎหมาย 2 ฉบับ คือ รัฐธรรมนูญพุทธศักราช 2550 ในมาตรา 67 และ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ มาตรา 5 10 และ 11 ที่มีใจความสำคัญโดยสังเขป คือ “การดำเนินโครงการหรือกิจกรรมที่อาจให้ก่อผลกระทบทางสุขภาพ สังคม สิ่งแวดล้อม จะต้องมีการศึกษาผลกระทบจากประชาชนผู้มีส่วนได้เสียก่อน”

            ซึ่งหลัง HIA ได้ถูกนำมาบังคับใช้ ได้เกิดกรณีศึกษาแรก เมื่อศาลปกครองจังหวัดระยองพิพากษาให้คณะกรรมการสิ่งแวดล้อมแห่งชาติ ต้องประกาศให้ ต.มาบตาพุด ต.ห้วยโป่ง ต.เนินพระ ต.มาบป่า ต.ทับม้า และ ต.บ้านฉาง เป็นเขตควบคุมมลพิษ ที่อ้างถึง พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ที่บัญญัติว่า “บุคคลมีสิทธิในการดำรงชีวิตในสิ่งแวดล้มที่เอื้อต่อสุขภาพ” นับเป็นตัวอย่างการใช้เครื่องมือ

            อย่างไรก็ตาม รัฐธรรมนูญ ปี 50 ได้ถูกยกเลิกจากคณะรักษาความสงบแห่งชาติ เมื่อกลางปี 2557 แม้ พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ จะยังคงอยู่ แต่ก็ไม่การันตีได้ว่า HIA จะถูกนำมาใช้เป็นเครื่องมือในการปฏิรูปประเทศได้มากน้อยเพียงใด หรือหากร่างรัฐธรรมนูญฉบับใหม่แล้ว สาระของ HIA จะมีความเข้มข้นกว่าเดิม หรืออ่อนลง นี่จึงเป็นประเด็นที่ภาคประชาสังคม นักวิชาการ ต่างเกาะติดกับประเด็นนี้อย่างไม่คาดสายตา

             “16 ปีที่ผ่านมา จะเห็นได้ว่าการทำ HIA ยังมีข้อจำกัดในทางปฏิบัติ ทำให้ประเทศไทยได้รับบทเรียนมากมาย รวมทั้งเรายังขาดองค์ความรู้เกี่ยวกับการประเมินผลกระทบทางสุขภาพ และเรื่องของคนที่มีทักษะ มีความชำนาญมาประเมินผลกระทบทางด้านสุขภาพ” ผศ.ดร.พงค์เทพ สุธีรวุฒิ สถาบันการจัดการระบบสุขภาพ ม.สงขลานครินทร์ กล่าวและเกริ่นถึงประเด็นท้าทายด้วยว่า “อีกปัญหาหนึ่ง คือ เรายังไม่ทันต่อความเปลี่ยนแปลง เช่น ปัจจุบันก็มีปัญหาใหม่ที่เกิดขึ้นตามบริบทของสังคม อย่างนโยบายพลังงาน การจัดการทรัพยากรสินแร่ของประเทศ การเจรจาการค้าระหว่างประเทศ รวมทั้งจากนโยบายรวม 3 กองทุนประกันสุขภาพ เป็นต้น”

            เหล่านี้จะต้องศึกษาเพื่อเตรียมพร้อมรับกับผลกระทบต่อระบบสุขภาพโดยรวมให้รัดกุม...

            ผศ.ดร.พงค์เทพ เน้นว่า “เรื่อง HIA จึงควรถูกยกระดับให้สามารถทำหน้าที่คุ้มครองสุขภาวะของชุมชนได้สอดคล้องกับสถานการณ์ที่เกิดขึ้น ที่สำคัญคือจะต้องผลักดันเข้าสู่วาระการปฏิรูปประเทศในขณะนี้...”

            ขณะที่บทเรียนจากประสบการณ์ของภาคประชาสังคมได้สะท้อนให้เห็นได้ว่า การประเมินผล HIA ในช่วงที่ผ่านมาไม่ได้ราบรื่นมากนัก... นางวัชราภรณ์ วัฒนขำ ตัวแทนภาคประชาสังคมจังหวัดเลย เผยว่า การประเมินผล HIA ถูกนำไปผูกโยงกับกับกระบวนการจัดทำรายงานผลกระทบทางสิ่งแวดล้อมหรือ EIA เพื่อเดินไปสู่การอนุมัติหรืออนุญาตเท่านั้น และอยู่ภายใต้การดำเนินการของบริษัทที่ปรึกษา ที่ถูกว่าจ้างโดยเจ้าของโครงการ ทำให้กระบวนการประเมินผลกระทบ ไม่ได้เป็นเครื่องมือที่มาแก้ไขปัญหาได้อย่างแท้จริง

            “ตามหลักวิชาการแล้ว การทำ HIA เป็นเรื่องถูกต้อง แต่ในกระบวนการจัดทำ ต้องไม่มุ่งเน้นสร้างความชอบธรรมให้กับผู้ประกอบการในการทำโครงการเป็นหลัก” ตัวแทนภาคประชาสังคมย้ำ พร้อมเสนอ ให้ปรับปรุงแก้ไขกระบวนการประเมินผลกระทบในทุกด้านต้องมีคนกลางมาทำหน้าที่ กำหนดขอบเขตการศึกษาผลกระทบทั้งทางสิ่งแวดล้อมและสุขภาพ และในกระบวนการอนุมัติหรืออนุญาต ตลอดจนกลไกในการติดตามผลกระทบของโครงการ จะต้องไม่รวมศูนย์อยู่ที่ส่วนกลาง แต่ต้องกระจายลงสู่พื้นที่และให้ประชาชนมีส่วนร่วมอย่างแท้จริง ดังนั้นถึงเวลาที่ส่วนกลาง ต้องโอนอำนาจหน้าที่และงบประมาณในการดำเนินงานในเรื่องนี้มาสู่ท้องถิ่น อย่างเป็นรูปธรรม

            ทางด้าน นายสุริยา ยีขุน เทศบาลตำบลปริก จ.สงขลา กล่าวว่า มองว่าองค์กรบริหารการปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) คือหน่วยที่ใกล้ชิดประชาชนระดับรากหญ้า อีกทั้งยังเป็นหน่วยที่จะช่วยในการบริหารจัดการและเป็นตัวเชื่อมการทำงานระดับพื้นที่ในการดึงหน่วยงานภาครัฐ เอกชน ภาพประชาสังคม ภาคีที่เกี่ยวข้องในพื้นที่มาร่วมคิดร่วมทำ ฉะนั้นหากมีการประเมินนโยบายที่เกี่ยวกับสุขภาพต่างๆ เช่น ประเมินกองทุนหลักประกันสุขภาพ ว่าจะต้องพัฒนาบริการอะไรอีกในอนาคต อปท. พร้อมสนับสนุนอยู่แล้ว

            “แต่อุปสรรคของเราคือ องค์ความรู้ หรือคนที่ชำนาญการทางด้านนโยบายสุขภาพยังมีอยู่อย่างจำกัด หากมีการศึกษาวิจัยหรือมีข้อเสนอแนวทางการทำงานของกระบวนการ HIA อย่างเป็นระบบ เชื่อว่าจะมีส่วนในการช่วยพัฒนาระบบบริการสาธารณะให้ดีต่อไปได้”

            สำหรับยุทธศาสตร์การขับเคลื่อน HIA เพื่อเดินไปข้างหน้าในฟากของงานวิชาการนั้น... ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รอง ผอ.สวรส. กล่าวว่า “ในส่วนของ สวรส. พร้อมการสนับสนุนการพัฒนาการวิจัยและจัดการเรียนรู้ โดยมุ่งหวังให้เกิดการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน เข้ามาร่วมจัดการงานวิจัยและใช้องค์ความรู้จากผลงานวิจัยที่ช่วยพัฒนาระบบสังคม สุขภาพ สิ่งแวดล้อม และสร้างเสริมสมรรถนะองค์กรในทุกระดับ ให้สามารถจัดการสิ่งแวดล้อมให้เอื้อต่อสุขภาพของประชาชนได้อย่างมีประสิทธิภาพ

            ตัวอย่างเช่น การจัดการสิ่งแวดล้อมในระดับนโยบายของประเทศ ต้องวางกรอบและทิศทางในการจัดการปัญหาระดับประเทศ เช่น การจัดการมูลฝอยติดเชื้อ มูลฝอยอันตรายจากชุมชน เป็นต้น สิ่งสำคัญในการขับเคลื่อนร่วมกันคือ คือจะต้องมองอนาคต คาดการณ์ และวางแผนในระยะยาวได้ว่า สิ่งแวดล้อมจะเป็นอย่างไรบนความท้าทายใหม่ ซึ่งต้องกระตุ้นและจุดประกายให้ทุกคนมีพลังที่จะทำให้เกิดผลลัพธ์ในสิ่งที่สังคมปรารถนา...”

            เช่นเดียวกับ สำนักงานคณะกรรมการสุขภาพแห่งชาติ (สช.) ที่พร้อมจะสนับสนุนกลไกและกระบวนการ HIA ให้มีประสิทธิภาพยิ่งขึ้น เพื่อเป็นเครื่องมือส่งเสริมการใช้สิทธิของประชาชนในการดูแลและปกป้องสุขภาวะของตนเอง ในประเด็นเกี่ยวกับนโยบาย แผนงาน หรือโครงการที่จะเกิดขึ้น รวมทั้งการจัดเวทีแลกเปลี่ยนเรียนรู้ การประสานงานหน่วยงานและภาคส่วนต่างๆ ทั้งนี้ ในช่วง 7 ปีที่ผ่านมาของการมี พ.ร.บ.สุขภาพแห่งชาติ ทำให้เห็นทิศทางและความตื่นตัวของภาคประชาชน ในการสร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพ

            ทั้งนี้ นอกเหนือไปจากการสะท้อนมุมมองจากภาคส่วนต่างๆ ที่เกี่ยวข้องกับ HIA ดังที่นำเสนอมาแล้ว ความเห็นร่วมของเวทีการประชุมวิชาการฯ ที่จะผลักดัน HIA ให้สามารถนำไปใช้ได้ในระดับของการกำหนดนโยบายสาธารณะรับข้อเสนอไปนั้น มีข้อเสนอ 5 ด้านที่น่าสนใจ คือ

            1.ก้าวข้ามกระบวนการอนุมัติ อนุญาต มาสู่กระบวนการเรียนรู้ร่วมกันของสังคม 2.ก้าวข้ามจากการพิจารณารายโครงการสู่การพิจารณาในเชิงนโยบายและยุทธศาสตร์ 3.ก้าวข้ามจากการนำนโยบายของรัฐเป็นตัวตั้ง มาสู่การเคารพกันในแนวทางของชุมชนและคนพื้นที่ที่กำหนดเอง 4.ก้าวข้ามจากการใช้ความรู้ทางด้านเทคนิคเพียงด้านเดียว มาสู่การใช้ความรู้และหลักฐานทางวิทยาศาสตร์ ภูมิปัญญาของชุมชนมาประกอบร่วมกันอย่างสมดุล และ 5.ก้าวข้ามจากภาวะไร้ความรับผิดชอบมาสู่การติดตามตรวจสอบและแก้ไขผลกระทบที่เกิดขึ้นอย่างจริงจังและใกล้ชิด

            แม้ข้อเสนอต่างๆ จะถูกเปิดมาให้เห็นทิศทางการขับเคลื่อน นับจากนี้คงเป็นหน้าที่ของทุกหน่วยที่เกี่ยวข้อง ที่จะต้องผนึกพลังทำงานเชิงรุก – ทำให้ได้ทุกขั้นตอน – ควบคู่ไปกับการทำร่วมกัน ก็จะเป็นทิศทางที่จะช่วยขับเคลื่อน HIA เป็นไปอย่างยั่งยืน