ในวงการสาธารณสุขในช่วงนี้มีการพูดถึงเขตสุขภาพกันมาก มีทั้งที่เห็นด้วยและที่คัดค้านในวงการสาธารณสุขในช่วงเวลานี้มีการพูด"ปีใหม่ไปไหนดี?"ด้วยเหตุผลหลายประการ ที่สุดแล้วประชาชนจะ ได้อะไร จะเชื่อใครดี ดูเหมือนทุกคนมีเหตุผลแต่บางครั้งขัดแย้งกันเอง แล้วข้อเท็จจริงเป็นอย่างไรใครควรจะเป็นคนตัดสินชี้ขาด หรือเป็นเพียงทิฐิส่วนตัวที่ไม่มีใครยอมใคร ! ทำให้สังคมสับสน หลายคนบอกว่าจะอย่างไรก็รีบตกลงกันให้ชัดเจน

          นโยบายรัฐบาลปัจจุบัน(ไม่ว่ามาด้วยวิธีใด)ที่แถลงต่อสภานิติบัญญัติแห่งชาติเมื่อวันที่ 12 กันยายน 2557 ในข้อ 5.2 "พัฒนาระบบบริการสุขภาพ โดยเน้นการป้องกันโรคมากกว่ารอให้ป่วยแล้วจึงมารักษา สร้างกลไกการจัดการสุขภาพในระดับเขตแทนการกระจุกตัวอยู่ที่ส่วนกลาง...."เป็นข้อยืนยันว่ารัฐบาลต้องดำเนินการตามที่ได้แถลงไว้ต่อสภา กระทรวงสาธารณสุขในฐานะที่เป็นผู้รับผิดชอบในระบบสุขภาพต้องไปสร้างกลไกการจัดการสุขภาพในระดับเขต อย่าให้กระจุกตัวอยู่ที่ส่วนกลาง

          ทำไมต้องปฏิรูประบบสุขภาพการเปลี่ยนแปลงในระบบสุขภาพมีมาหลายครั้ง ครั้งล่าสุดเมื่อปี 2545 ที่มีการปรับระบบการเงินการคลัง เกิดสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่มาทำหน้าที่ซื้อบริการแทนสำนักงบประมาณแทนประชาชน เกิดโครงการ 30 บาทรักษาทุกโรค โดยมีหลักคิดโดยการใช้กลไกการเงินในการขับเคลื่อนระบบสุขภาพ สิ่งที่เกิดขึ้นชัดเจน คือการเข้าถึงบริการสุขภาพดีขึ้น ประชาชนไม่ต้องกังวลเมื่อไม่สบาย ไม่ต้องล้มละลายจากการรักษาพยาบาล ความพึงพอใจสูงขึ้นเพราะไม่ต้องเสียค่าใช้จ่ายในการรักษาหรือเสียเพียงเล็กน้อย ผลกระทบที่เกิดขึ้นคือเงินงบประมาณเดิมที่อยู่ที่กระทรวงสาธารณสุขถูกนำมารวมในโครงการเพื่อเป็นค่าใช้จ่ายการรักษาพยาบาล ทำให้เกิดผลต่อโรงพยาบาลทั่วประเทศ 2 ประการ คือ การพัฒนาโรงพยาบาลหยุดชะงักไปช่วงหนึ่ง มีงบลงทุนมาพัฒนาโรงพยาบาลและเทคโนโลยีน้อยมากกับภาระงานที่เพิ่มขึ้นมากทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน(การเข้าถึงบริการผู้ป่วยนอก จาก 2.4 เป็น 3.6 ครั้งต่อคนต่อปีจำนวนผู้ป่วยในก็เพิ่มสูงขึ้นจาก 4.3 ล้านครั้ง/ปี เป็น 5.3 ล้านครั้ง/ปี) ส่งผลให้การมารับบริการผู้ป่วยมาที่โรงพยาบาลใหญ่มากขึ้นความแออัดเห็นได้ชัดเจนในโรงพยาบาลศูนย์ทุกแห่งทั้งผู้ป่วยนอกและผู้ป่วยใน ที่ต้องนอนเสริมเตียงในบริเวณต่างๆ ของโรงพยาบาล นอกจากนี้ขาดทิศทางของการพัฒนาของโรงพยาบาลต่างๆ เกิดความเหลื่อมล้ำกันในระบบ และปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายในการรักษาพยาบาลของประเทศที่มากเพิ่มขึ้นอนาคตของสังคมผู้สูงอายุและทิศทางของโรคที่จะเป็นโรคเรื้อรังมากขึ้น ล้วนเป็นสิ่งที่เป็นความเสี่ยงที่ต้องวางระบบในการรับกับปัญหาที่ยิ่งใหญ่

          10 กว่าปีที่ผ่านมาในกระทรวงสาธารณสุขหลังการปฏิรูปการเงินการคลัง ต้องยอมรับว่าส่งผลต่อวัฒนธรรมในองค์กรอย่างๆ ช้า เนื่องจากการจ่ายเงินตรงไปยังสถานบริการ การทำงานเพื่อแลกกับเม็ดเงินเพื่อให้องค์กรอยู่รอด หรือบางโรงพยาบาลก็รวยแต่กำเนิดเพราะมีประชากรในความรับผิดชอบมาก จึงได้เงินมาก ส่วนโรงพยาบาลที่รับผิดชอบประชากรน้อยก็ขาดทุนทุกปีไม่ว่าจะดำเนินการดีแค่ไหน โรงพยาบาลที่ให้บริการก็ไม่สามารถปิดลงตามกลไกทางการเงิน เพราะเป็นบริการที่ต้องจัดให้ประชาชนในทุกพื้นที่ ถึงแม้มีการพยายามจะปรับกลไกการจ่ายเงินในวิธีต่างๆ ยิ่งแก้ยิ่งพันกันยุ่ง ไม่ว่าการแยกเป็นกองทุนย่อย ทำให้เม็ดเงินแตกแยกกองเกิดค่าบริหารจัดการและรายงานมากมาย ในพื้นที่ก็มีการช่วยเหลือกันเอง มีการยกหนี้ให้โรงพยาบาลที่ขาดทุนเป็นเม็ดเงินหลายพันล้านบาทต่อปี แต่สิ่งที่ยังเกิดอยู่ตลอดคือโรงพยาบาลที่ขาดทุนประมาณ 30%ของทั้งหมดและมีอยู่หนึ่งร้อยกว่าแห่งที่ขาดทุนซ้ำซาก

          โดยแนวคิดของการจัดการที่แยกผู้ซื้อบริการ(purchaser)กับผู้ให้บริการ(provider) ออกจากกันและคานอำนาจกันซึ่งเป็นสิ่งที่ควรจะเป็นแต่ทุกวันนี้การใช้กลไกการเงินมานำระบบและมาทำหน้าที่จัดบริการด้วยน่าจะเป็นสิ่งที่ทำเกินบทบาทหน้าที่ที่เหมาะสม ควรที่จะกลับเข้าสู่บทบาทที่ควรจะเป็น ด้วยเหตุผลต่างๆ เหล่านี้ถึงเวลาของการปฏิรูประบบสุขภาพที่ต้องทบทวนบทบาท ไม่เว้นแม้กระทั่งกระทรวงสาธารณสุขที่ต้องทบทวนเช่นกันว่าควรเป็นไปอย่างไร สถานบริการในกระทรวงทั้งหมดจะไปในทิศทางใด

          องค์กรมหาชน หรือ เขตสุขภาพ
          ตัวอย่างองค์กรมหาชนคือ รพ.บ้านแพ้ว มีการประเมินผล 10 ปี รพ.บ้านแพ้ว โดยทีมนักวิจัยจากการสนับสนุนโดยสวรส. พบว่า ประเด็นระบบบริการมีการเข้าถึงบริการมากขึ้น มีคุณภาพดีขึ้น ตอบสนองต่อนโยบายรัฐได้ไม่แตกต่างจากโรงพยาบาลทั่วไปอื่นๆของกระทรวงสาธารณสุข ประชาชนเข้าถึงบริการได้ในทุกระดับ มีความพึงพอใจ ทางด้านการเงินมีสถานะทางการเงินดี รายได้หลักมาจาก ศูนย์ล้างไตธนบุรี รพ.บ้านแพ้วและรพ.พร้อมมิตร ที่มาจากผู้มีสิทธิในสวัสดิการข้าราชการ การบริหารจัดการมีต้นทุนต่อหน่วยต่ำกว่าโรงพยาบาลของรัฐในขนาดเดียวกัน ประเด็นธรรมาภิบาลมีการมีส่วนร่วมของชุมชนได้ดี การบริหารจัดการต้องการผู้นำที่เข้มแข็งในการบริหารจัดการและต้องมีการปรับระบบเรื่องการดูแลระดับปฐมภูมิ

          เขตสุขภาพ เป็นการจัดระบบบริการเป็นกลุ่มจังหวัดครอบคลุมประชากรประมาณ 3-5 ล้านคนหรือประมาณ 4-8 จังหวัด มีแนวคิดที่จะให้เกิดความเท่าเทียมกันในทุกเขตสุขภาพ มีการบริหารจัดการร่วมกัน การจัดบริการร่วมกันเป็นเครือข่ายเหมือนเป็นบริษัทเดียวกัน ที่มีหลายสาขา จัดบริการอย่างมีทิศทางให้เกิดประสิทธิภาพสูงสุดโดยมีระบบส่งต่อและส่งกลับที่มีประสิทธิภาพไม่จัดบริการที่ซ้ำซ้อน โดยใช้ทรัพยากรเดิมที่มีอยู่และที่จะเพิ่มขึ้นให้มีประสิทธิภาพมากที่สุด อนาคตหากจะต้องออกนอกระบบไม่ว่าโดยวิธีการใด ก็จะออกนอกระบบกันเป็นเครือข่าย ไม่แก่งแย่งทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดกันเอง ในช่วงที่ผ่านมามีผลสำเร็จที่เกิดขึ้นในหลายเขตสุขภาพที่เป็นรูปธรรม โดยที่ความเข้าใจในเรื่องเหล่านี้ยังไม่เต็มที่นัก คาดว่าหากมีการดำเนินการอย่างต่อเนื่องจะเห็นผลที่ชัดเจนมากขึ้น

          ทั้งสองแนวทางน่าจะเป็นทางเลือกของสถานบริการที่มีอยู่ในกระทรวงสาธารณสุขในปัจจุบันหากเลือกที่จะเป็นองค์กรมหาชนเพิ่มมากขึ้น ในทุกเขตหรือทุกโรงพยาบาลที่มีโอกาส แล้วโรงพยาบาลที่เหลือจะอยู่อย่างไร จะให้บริการผู้ป่วยได้ในทุกพื้นที่หรือไม่ จะยิ่งเกิดการแก่งแย่งทรัพยากรหรือไม่ รพ.ใหญ่ที่ออกนอกระบบน่าจะได้เปรียบ รพ.ที่เหลือที่ดูแลประชากรที่เหลือจะกลายเป็นโรงพยาบาลหรือประชาชนชั้นสองหรือไม่ เป็นข้อที่น่าคิดทีเดียว แนวทางเขตสุขภาพจะเป็นทางที่ดีกว่าที่จะลดความเหลื่อมล้ำระหว่างเขต มีระบบบริการที่มีขนาดที่เหมาะสมทั้งในทางเศรษฐศาสตร์และความเชี่ยวชาญในวิชาชีพและสามารถใช้ทรัพยากรที่มีอยู่อย่างจำกัดมาบริหารจัดการร่วมกันจัดบริการร่วมกันให้เกิดประสิทธิภาพได้ทั้งระบบ

          ถึงเวลาที่ต้องตัดสินใจกันหรือยังว่าจะเดินทางใด ? ทุกท่านต้องช่วยกันออกมาแสดงความคิดเห็นกันแล้ว โดยเฉพาะบุคลากรสาธารณสุขทุกระดับโดยมองความเป็นจริงที่ประชาชนจะได้รับจริงๆ และผลในระยะยาวในระบบสุขภาพที่จะต้องพัฒนาต่อไป

ที่มา : หนังสือพิมพ์บ้านเมือง ฉบับวันที่ 12 ธันวาคม พ.ศ. 2557 หน้า 15