สิ่งที่ทำให้มาตรการบริการสุขภาพถ้วนหน้าหรือ Universal Healthcare ประสบความสำเร็จ คือการทำให้ประชาชนไทยทุกคนสามารถเข้าถึงบริการทางการแพทย์ที่มีคุณภาพดีโดย ไม่เสียค่าใช้จ่าย ไม่ว่าคนนั้นจะมีอายุเท่าใด เพศอะไร หรือมีสถานะทางสังคมและเศรษฐกิจอย่างไร แต่ท่ามกลางข้อจำกัดที่หลากหลายของระบบสาธารณสุขไทย ต้นทุนค่าบริการสุขภาพที่สูงขึ้น สอดคล้องกับความคาดหวังจากประชาชนที่เพิ่มมากขึ้น

          ปัญหาความไม่เท่าเทียมที่ปะทุให้เห็น และคาดว่าจะมากขึ้นในอนาคต
          ความสมดุลของงบประมาณ และการบริหารจัดการระบบ "สุขภาพถ้วนหน้า" "ประกันสังคม" ได้กลายเป็นความท้าทายใหม่ๆ ของสังคมไทยในอนาคต

          บนเวที "วาระประเทศไทย" ในหัวข้อ "ปฏิรูปสาธารณสุขไทย สู่คุณภาพและเท่าเทียม" ในวาระครบรอบ 40 ปี เนชั่นกรุ๊ป ร่วมไขปมปัญหา และสะท้อนภาพอนาคตสาธารณสุขไทย พร้อมแค่ไหนกับการรับมือ สุขภาพคนไทย และสังคมคนชราในอนาคต

          โครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าเปิดตัวมา ตั้งแต่ปี พ.ศ. 2545 เรียกว่า เป็นระบบป้องกันความเสี่ยงจากการที่แต่ละครอบครัวต้องเผชิญกับค่าใช้ จ่ายมหาศาลเมื่อถึงคราวต้องเจ็บไข้ได้ป่วย ซึ่งเป็นโครงการประกันสุขภาพที่สนับสนุนโดยรัฐบาลเช่นเดียวกับโครงการอื่นๆ เช่น โรงการประกันสังคม โครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการ เป็นต้น

          "การที่ไทยเป็นประเทศกำลังพัฒนาและมีรายได้ปานกลาง แต่เราทำสำเร็จในเรื่องที่หลายประเทศซึ่งส่วนใหญ่เป็นประเทศอุตสาหกรรม และเป็นประเทศที่พัฒนาแล้วยังคงดิ้นรนที่จะทำให้สำเร็จและรักษาไว้ให้ได้ โดยเฉพาะความสามารถในการให้บริการครอบคลุมได้เกือบ 100% ของประชากรผ่านโครงการประกันสุขภาพต่างๆ ที่สนับสนุนโดยรัฐบาล" นพ.พงษ์พิสุทธิ์ จงอุดมสุข ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุขกล่าว

          โครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าที่บริหารงานโดยสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่ง ชาติ (สปสช.) นั้นวันนี้รับผิดชอบคนถึง 48 ล้านคนทั่วประเทศที่ไม่ได้รับการคุ้มครองจากระบบประกันสังคม ซึ่งครอบคลุมคนทำงานในภาคเอกชนประมาณ 10 ล้านคน และจากระบบสวัสดิการรักษาพยาบาลของข้าราชการที่คุ้มครองเจ้าหน้าที่รัฐ 5 ล้านคนและผู้อยู่ในอุปการะแต่มันก็ไม่ได้ราบรื่นไปเสียทั้งหมด

          ต้นทุนค่าบริการสุขภาพที่สูงขึ้นและความคาดหวังจากประชาชนที่เพิ่มมากขึ้น รวมถึงปัญหาความไม่เท่าเทียมระหว่างระบบประกันสุขภาพต่างๆ ที่ยังคงมีอยู่ และได้กลายเป็นความท้าทายใหม่ๆ ในอนาคต
          โครงการบริการสุขภาพ ถ้วนหน้าและโครงการประกันสังคมต่างก็ใช้ ระบบเหมาจ่าย (Capitation System) ซึ่งจะจ่ายตามหัวประชากรที่ลงทะเบียนเป็นหลัก โดย สปสช. ยังใช้การจ่ายเงินให้แก่โรงพยาบาลด้วยกลุ่มวินิจฉัยโรคร่วม (Diagnosis Related Group: DRG) ที่ปรับตามราคาการรักษาโรคเฉพาะอย่างสำหรับผู้ป่วยที่นอนโรงพยาบาลควบคู่ไป ด้วย

          ในขณะเดียวกัน โครงการผู้ป่วยในสวัสดิการข้าราชการที่มีการเรียกเก็บค่าจัดให้บริการนั้น มีความคุ้มค่าน้อยที่สุดและยังเสี่ยงต่อภาวะภัยทางศีลธรรม เนื่องจากโครงการนี้ได้อนุญาตให้ผู้ให้บริการทางสุขภาพสามารถคิดเงินค่า บริการการรักษาทางการแพทย์เกินสำหรับขั้นตอนที่ไม่จำเป็น
          สปสช. ซึ่งครอบคลุมประชากร 75% ของประเทศจะใช้เงินงบประมาณกว่า 100,000 ล้านบาทต่อปีในปี พ.ศ. 2554 เทียบกับงบประมาณ 50-60 ล้านบาทของโครงการผู้ป่วยในสวัสดิการข้าราชการ โดยครอบคลุมเพียง 9% ของประชากรที่คาดว่าจะมีการใช้บริการในช่วงเวลาเดียวกัน ขณะที่ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ผู้อยู่ภายใต้โครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าและ โครงการผู้ป่วยในสวัสดิการข้าราชการก็ไม่มีความโดดเด่นมากพอที่จะช่วยให้ เหตุผลสำหรับความแตกต่างอย่างมากในต้นทุนบริการสุขภาพได้

          เนื่องจากว่า ทรัพยากรเงินทุนของภาครัฐค่อนข้างจำกัด ความไร้ประสิทธิภาพและความสิ้นเปลืองในโครงการประกันสุขภาพของภาครัฐมีผล กระทบต่อผู้อื่นในแง่ของการเสาะหา
          "ความคาดหวังต่างๆ ของประชาชนต่อโครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคมนั้นเพิ่มสูงขึ้นๆ และพวกเขาเริ่มมีความอดทนน้อยลงๆ กับคุณภาพของบริการทางการแพทย์ต่างๆ" นพ.พงษ์พิสุทธิ์ กล่าว

          "คำถามก็คือ เราจะสามารถจัดหามันมาได้ไหม? เราจะทำให้มีคุณภาพดีได้ไหม?"
          นพ.วินัย สวัสดิวร เลขาธิการสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) กล่าวถึงต้นทุนของโครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าได้เพิ่มขึ้นอย่างมากจาก งบประมาณ 30,000 ล้านบาทในปี พ.ศ. 2545 ก็เดินทางมาถึงจุดที่ สปสช. กำลังจะใช้จ่ายเงินจากงบ 101,000 ล้านบาทในปีงบประมาณ 2553-2554

          "การใช้จ่ายเงินเพื่อสุขภาพของเราโดยรวม (รวมทั้งเงินที่ปัจเจกบุคคลและครัวเรือนควักกระเป๋าจ่ายเองด้วย) อยู่ที่ประมาณ 4% ของผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ หรือ GDP (Gross Domestic Product) ซึ่งก็ค่อนข้างจะจัดการควบคุมได้ง่ายเมื่อเทียบกับประเทศอื่นๆ เช่นสหรัฐอเมริกาที่มีตัวเลขสูงที่ 16% นพ.วินัยกล่าว
          เขากล่าวด้วยว่า ความมีเสถียรภาพทางการเงินในระยะยาวของโครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้า ซึ่งประชาชนไทยส่วนใหญ่พึ่งพาอยู่นั้นต้องเป็นหนึ่งในสิ่งที่มีความสำคัญ เป็นอันดับแรกของรัฐบาลไม่ว่าชุดใด

          "มันเป็นหน้าที่ของ สปสช. ที่จะรับประกันว่าไม่มีคนไทยหรือครัวเรือนใดประสบกับความล่มจมทางการเงิน เพราะว่าคนในครอบครัวป่วยด้วยโรคร้ายแรง"เลขาธิการ สปสช.กล่าว และว่า "การเข้าถึงบริการนั้นยังไม่เพียงพอ เราต้องการให้ประชาชนมีความมั่นใจในคุณภาพบริการของเราด้วย เพราะไม่อย่างนั้นพวกเขาก็จะเลือกที่จะถอนตัวออกไปซึ่งเป็นสิ่งที่เราไม่ ต้องการให้เกิดขึ้น"
          เขากล่าวด้วยว่า ความเท่าเทียมกันระหว่างโครงการประกันสุขภาพต่างๆ นั้นมีความสำคัญสำหรับความน่าเชื่อถือของโครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าด้วย ตัวอย่างเช่น ผู้ให้บริการสุขภาพนั้นจะได้รับเงิน 16,000 บาท เมื่อผู้ป่วยภายใต้โครงการสวัสดิการข้าราชการเข้ารับการผ่าตัดไส้ติ่ง ในขณะที่ สปสช.สามารถจ่ายได้เพียง 6,000 บาทสำหรับการรักษาแบบเดียวกัน" ดังนั้นก็เป็นธรรมดาที่ผู้ให้บริการสุขภาพจะเต็มใจให้บริการกลุ่มผู้ป่วยภาย ใต้โครงการสวัสดิการข้าราชการมากกว่า"

          ความไม่เท่าเทียมอย่างสิ้นเชิงในด้านความสามารถที่จะจ่ายค่ารักษาเช่นนี้ ส่งผลกระทบไม่เพียงความมั่นใจของผู้คนแต่ยังกระทบคุณภาพบริการและการเข้าถึง บริการทางการแพทย์อีกด้วย
          นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เลขาธิการมูลนิธิสาธารณสุขแห่งชาติ (มสช.) กล่าวว่า สปสช.ได้ทำงานมาอย่างดีในด้านการขยายโอกาสการเข้าถึงโครงการบริการสุขภาพ ถ้วนหน้า แต่ว่า สปสช. ค้นพบว่าตนเองเกิดความไม่มั่นใจในการหาจุดสมดุลระหว่างการเข้าถึงบริการและ คุณภาพของบริการ
          "ตอนนี้ปัญหาคือว่าจะทำอย่างไรที่จะควบคุมการเข้าถึงบริการเพื่อให้คุณภาพของบริการไม่ด้อยลงไปจากเดิม" นพ.สมศักดิ์ กล่าว

          "การเข้าถึงบริการสุขภาพนั้นไม่ใช่ปัญหาหลักเรื่องหลักคือประชาชนต้องมี ส่วนร่วม อย่างจริงจังในการส่งเสริมการสาธารณสุขด้วยการดูเลสุขภาพของตนเอง"
          การส่งเสริมสุขภาพในมุมมองของ นพ.สมศักดิ์ เชื่อว่า สามารถดำเนินการป้องกันการเจ็บป่วยได้ตั้งแต่แรกเพื่อป้องกันไม่ให้คนป่วย ล้นระบบและสร้างความกดดันให้กับทรัพยากรที่มีอยู่ ซึ่งนี่เป็นสิ่งสำคัญมากเมื่อประเทศไทยกำลังก้าวอย่างรวดเร็วไปสู่การเป็น สังคมผู้สูงอายุ
          ในปัจจุบัน คนที่อายุมากกว่า 60 ปี มีจำนวนถึง 12% ของประชากรทั้งหมด สัดส่วนของคนชรานั้นก็ถูกคาดหมายว่าจะเพิ่มขึ้นเป็น 20% ในปี พ.ศ. 2568 โดยที่อายุเฉลี่ยของคนไทยนั้นอยู่ที่ 69 ปี สำหรับผู้ชายและ 76 ปีสำหรับผู้หญิง

          ประชากรผู้สูงอายุที่ขยายใหญ่ขึ้นในสังคมไทย เป็นเรื่องที่ไม่อาจหลีกเลี่ยง และปัจจัยนี้เองที่ส่งผลต่ออุปสงค์ของการเข้าใช้บริการทางการแพทย์ในกลุ่ม โรคเรื้อรังที่ไม่ติดต่อมากขึ้น เช่น มะเร็ง โรคหลอดเลือดและหัวใจ โรคหลอดเลือดสมอง โรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง ซึ่งต้องการการรักษาที่มีราคาสูง

          นพ.สมศักดิ์ กล่าวว่า รัฐบาลไม่ควรที่จะมองข้ามประเด็นความสามารถในการจ่ายของประชาชนที่เข้ามา ช่วยแบกภาระทางการเงินนี้ได้กับการที่ผู้ป่วยควักเงินเพื่อใช้จ่ายเป็นค่า รักษาทั้งทางตรงหรือทางอ้อม
          "เมื่อยี่สิบปีก่อน รัฐบาลให้บริการด้านสุขภาพครอบคลุมเพียง 30-35% ของการใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพทั้งหมดของประเทศในขณะที่ครัวเรือนเอกชนนั้น แบกรับส่วนที่เหลือ เมื่อโรงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าถูกเปิดตัวในปี พ.ศ.2545 การใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพของรัฐบาลก็เพิ่มขึ้นอย่างรวดเร็ว แต่ถึงกระนั้นก็ตาม รัฐบาลก็ยังให้บริการได้ครอบคลุมเพียง 55-60% ของการใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพทั้งหมดของประเทศ นพ.สมศักดิ์กล่าว

          สิ่งที่รัฐบาลต้องทำให้มากที่สุดเท่าที่ทำได้เพื่อป้องกันการขยายตัวของ ต้นทุน นี้โดยการกำหนดการบริหารจัดการโครงการประกันสุขภาพต่างๆ ของรัฐที่รัดกุม มีธรรมาภิบาล และให้มีการควบคุมการเข้าถึงบริการอย่างมีประสิทธิภาพเพื่อที่จะทำให้แน่ใจ ว่า การบริการสุขภาพจะมีความยั่งยืนและมีคุณภาพ

          ดูแล > รักษา = สุขภาพดี
          แนวความคิดเดิมๆ กล่าวไว้ว่าประเทศไทยจำเป็นต้องลงทุนให้มีบุคคลากรทางการแพทย์เพิ่มขึ้น สร้างโรงพยาบาลและคลินิคให้มากขึ้นเพื่อที่จะเตรียมรีบมือกับความต้องการ บริการทางการแพทย์ของประชาชน
          "แต่นั่นไม่ใช่หนทางเดียวในการแก้ปัญหา"นพ.ธาดา ยิบอินซอย อดีตคณบดีคณะ แพทยศาสตร์ มหาวิทยาลัยสงขลานครินทร์กล่าว
          ในบริบทสังคมปัจจุบันนี้ หลายสิ่งได้เปลี่ยนไป ดังต่อไปนี้
          กลยุทธ์ แบบบนลงล่างโดยที่มีกระทรวงสาธารณสุขอยู่ข้างบนนั้นควรจะถูกแทนที่ด้วย กลยุทธ์แบบล่างขึ้นบนโดยมีรัฐบาลท้องถิ่นและสมาชิกในชุมชนเป็นผู้เล่นตัว หลัก
          ด้านการรักษาและด้านการป้องกันในการแพทย์นั้นขาดกันไม่ได้เสมือนเหรียญหนึ่งจำเป็นต้องมีสองหน้าของเหรียญ

          แนวความคิดของการดูแลตนเองควรจะเกี่ยวข้องไม่เพียงแค่ผู้ป่วยแต่เกี่ยวข้อง กับผู้รอบข้างเขาด้วย เช่น สมาชิกครอบครัวและชุมชน
          โดย นพ. ธาดา แนะว่า ประเทศไทยมีโอกาสที่จะพัฒนาการบริการสุขภาพที่ขับเคลื่อนโดยกลุ่มรากหญ้า หรือองค์กรชุมชน ซึ่งมีพื้นฐานมาจากการสาธารณสุขแบบองค์รวมที่มีทั้งการป้องกันและการรักษา โรค สิ่งที่ต้องเร่งทำคือสร้างความตระหนักในกลุ่มประชาชนที่ว่า เมื่อไอและเป็นหวัดธรรมดาไม่จำเป็นต้องไปหาหมอทุกครั้ง แต่สามารถปรึกษาอาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้านที่ได้รับมอบหมายให้มีอำนาจ จ่ายยาสามัญที่ไม่ต้องใช้ใบสั่งยาโดยแพทย์
          "นี่จะเป็นการสวนกระแสของระบบสุขภาพในปัจจุบันที่คะยั้นคะยอให้ทุกคนไป คลินิคหรือโรงพยาบาล เพื่อพบแพทย์แม้จะเจ็บป่วยเพียงเล็กน้อย ซึ่งการทำแบบนั้นสร้างความกดดันและสร้างงานที่ไม่จำเป็นให้กับแพทย์ซึ่งก็ ทำให้เพราะการตรวจรักษาของแพทย์ต่อคนไข้หนึ่งคนทำได้ในเวลาจำกัด"

          ผลลัพธ์เชิงบวกที่สามารถคาดหวังต่อการมีสุขภาพดีของประชาชน คือ การพึ่งพายาที่ไม่จำเป็นน้อยลง งานของโรงพยาบาลและบุคคลากรทางการแพทย์ก็ลดลงซึ่งจะนำไปสู่คุณภาพบริการ สุขภาพที่ดี
          "มันเป็นสถานการณ์ที่ทุกฝ่ายมีแต่ได้กับได้ วัตถุประสงค์ของการให้เวลากับหมอเพื่อใช้เวลาตรวจคนไข้แต่ละคนเพิ่มขึ้นนั้น ก็ เป็นเป้าหมายสูงสุด ผู้บริหารโรงพยาบาลก็จะมีเวลาเพิ่มขึ้น เพื่อคิด วางแผน และจัดการ" นพ. ธาดา กล่าว

          "การดูแลตนเองนั้นจะนำไปสู่การบริการสุขภาพที่ดีขึ้นได้"
          ความคาดหวังของประชาชนต่อโครงการบริการสุขภาพถ้วนหน้าและประกันสังคมเพิ่ม สูงขึ้นเรื่อยๆ และมีความอดทนน้อยลงกับคุณภาพบริการทางการแพทย์
          การเข้าถึงบริการสุขภาพนั้นไม่ใช่ปัญหาหลัก เรื่องหลักคือ ประชาชนต้องมีส่วนร่วมอย่างจริงจังในการส่งเสริมการสาธารณสุขด้วยการดูแล สุขภาพของตนเอง


ที่มา : หนังสือพิมพ์กรุงเทพธุรกิจ ฉบับวันที่ 2 พฤศจิกายน พ.ศ. 2553 หน้า 28