“นโยบาย” เป็นคำที่หลายคนได้ยินจนคุ้นหูและมีหลายหน่วยงานหยิบมาใช้อย่างแพร่หลายในปัจจุบัน ตั้งแต่ระดับชุมชนจนถึงระดับประเทศ อาทิเช่น นโยบายการพัฒนาเศรษฐกิจชุมชนกับโครงการหนึ่งตำบล หนึ่งผลิตภัณฑ์ นโยบายเศรษฐกิจของรัฐบาลกับโครงการรับจำนำข้าวเปลือก นโยบายการป้องกันและลดอุบัติเหตุทางถนน และนโยบายอื่นๆอีกมากมาย แท้จริงแล้วคำว่า “นโยบาย” มีผู้ให้คำนิยามไว้มากมาย ยกตัวอย่างเช่น นโยบายตามความหมายของพจนานุกรมฉบับราชบัณฑิตยสถาน พ.ศ. 2542 ได้กำหนดความหมายไว้ว่า “นโยบาย”1 หมายถึง หลักการและวิธีปฏิบัติซึ่งถือเป็นแนวดำเนินการ หรือ นายเสถียร เหลืองอร่ามให้ความหมายของคำว่า “นโยบาย”2 หมายถึงการตกลงปลงใจขั้นต้นในการกำหนดแนวทางกว้างๆ เพื่อให้เป็นแนวทางในการปฏิบัติงานให้บรรลุตามเป้าหมายและวัตถุประสงค์ ดังนั้นจะเห็นได้ว่า “นโยบาย” หมายถึงหลักการ วิธีการปฏิบัติที่มีการตกลงไว้เพื่อให้บรรลุตามเป้าหมายและวัตถุประสงค์ที่ได้กำหนดไว้

              แต่จะทราบได้อย่างไรว่าการกำหนดนโยบายจากผู้กำหนดนโยบายหรือผู้บริหารระดับสูงจะสามารถนำไปสู่การปฏิบัติและแก้ไขปัญหาได้จริง ดังนั้นจึงมีหน่วยงานหลายแห่งให้ความสนใจและหยิบนโยบายที่เกี่ยวข้องกับภารกิจของตนเองมาทำการประเมิน เพื่อสะท้อนข้อเท็จจริงที่ได้จากการประเมินนโยบายนั่นๆให้กับผู้กำหนดนโยบายนำไปปรับใช้ให้สอดคล้องกับการปฏิบัติงานจริง แต่เนื่องจากนโยบายมีหลายรูปแบบตั้งแต่นโยบายแบบเร่งด่วน นโยบายระยะสั้น นโยบายระยะยาว ซึ่งแต่ละนโยบายต่างมีความสำคัญและส่งผลกระทบต่อผู้ปฏิบัติ/ประชาชนไม่เท่ากัน ทำให้ต้องมีการจัดลำดับความสำคัญ เพื่อคัดเลือกนโยบายที่มีความจำเป็น เร่งด่วนหรือมีสำคัญกระทบต่อประชาชนโดยรวมมาทำการศึกษาและประเมินก่อน

              สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เป็นอีกหน่วยงานหนึ่งที่ให้ความสำคัญกับการเฝ้าระวังและติดตามประเมินนโยบายที่คาดว่าจะมีผลกระทบต่อระบบสุขภาพในวงกว้าง และได้ดำเนินการศึกษาวิจัยและประเมินนโยบายต่างๆมาอย่างต่อเนื่อง อาทิ โครงการการพัฒนานโยบายการสนับสนุนศักยภาพ อสม. สู่การบริการสุขภาพชุมชนผลการวิจัยและข้อเสนอเพื่อการพิจารณาเชิงนโยบาย การประเมินการปฏิบัติตามนโยบายโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล นโยบายด้านหลักประกันสุขภาพ และระบบยา เป็นต้น แต่การประเมินในประเด็นดังกล่าว ส่วนใหญ่เกิดจากความสนใจของผู้บริหารหรือบางครั้งเป็นประเด็นเร่งด่วนที่อาจมีผลกระทบโดยตรงกับสังคมหรือประชาชน ณ ขณะนั้น ทำให้ สวรส.ในฐานะหน่วยงานกลางและเป็นองค์กรที่สร้างและจัดการความรู้ทางวิชาการ ตัดสินใจเลือกและทำการประเมินนโยบายนั้นๆ เพื่อสะท้อนข้อเท็จจริงให้กับผู้กำหนดนโยบายหรือหน่วยงานที่เกี่ยวข้องได้รับทราบข้อมูล ด้วยเหตุผลดังกล่าวข้างต้นเกี่ยวกับนโยบายต่างๆทีมีจำนวนมากและมีความสำคัญแตกต่างกัน สวรส.จึงมีแนวคิดในการพัฒนาเกณฑ์ในคัดเลือกประเด็นนโยบายและหัวข้องานวิจัยขึ้น โดยทาบทามนายแพทย์ธีระ วรธนารัตน์ นักวิจัยจากภาควิชาเวชศาสตร์ป้องกันและสังคม คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย พัฒนาโครงการวิจัยประเมินผลนโยบายสุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็นธรรมด้านสุขภาพ 1 เพื่อศึกษาและทบทวนสถานการณ์ และวิเคราะห์ สังเคราะห์แนวทางการดำเนินงานเชิงระบบที่เหมาะสมกับประเทศไทยขึ้น โดยใช้เวลาในการศึกษาประเด็นดังกล่าวรวมทั้งสิ้น 4 เดือน

             จากผลการศึกษาทบทวนวรรณกรรมทั้งในและต่างประเทศ สามารถสรุปขั้นตอนการดำเนินการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญของประเด็นวิจัยด้านสุขภาพแบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอน คือ 1) ขั้นตอนการเตรียมการ 2) ขั้นตอนการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ และ3) ขั้นตอนหลังจากการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญแล้ว ซึ่งแต่ละขั้นตอนมีรายละเอียดดังนี้

           จากผลการศึกษาทบทวนวรรณกรรมทั้งในและต่างประเทศ สามารถสรุปขั้นตอนการดำเนินการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญของประเด็นวิจัยด้านสุขภาพแบ่งออกเป็น 3 ขั้นตอน คือ 1) ขั้นตอนการเตรียมการ 2) ขั้นตอนการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ และ3) ขั้นตอนหลังจากการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญแล้ว ซึ่งแต่ละขั้นตอนมีรายละเอียดดังนี้

1)ขั้นตอนการเตรียมการแบ่งเป็น 5 กระบวนการย่อย

1.1.พิจารณาบริบทต่างๆ เช่น ทรัพยากรที่มี ขอบเขตหรือจุดมุ่งเน้น หลักการ/เหตุผลและประโยชน์ที่คาดหวัง รวมถึงปัจจัยภายในของบริบทนั้นๆ เช่น ปัจจัยด้านการเมือง ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและท่าทีความคิดเห็นที่แสดงออกต่อประเด็นที่กำลังดำเนินการ เป็นต้น

1.2 เลือกใช้วิธีการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญที่เหมาะสมโดยปัจจุบันมีวิธีการที่นิยมอยู่ 4 วิธีการคือ

1. 3D Combined Approach Matrix (CAM) เน้นการเก็บข้อมูลอย่างเป็นระบบ โดยพิจารณาความแตกต่างของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียและปัจจัยแวดล้อม รวมถึงพิจารณาในเรื่องของความเที่ยงธรรม ส่วนกระบวนการตัดสินใจใช้วิธีการหาฉันทามติ ซึ่งเป็นที่นิยมในระดับประเทศและระดับโลก
2. Essential National Health Research (ENHR) เป็นอีกวิธีที่ได้รับความนิยม โดยใช้เกณฑ์การพิจารณาให้เข้ากับบริบทของแต่ละพื้นที่ มี 4 ข้อคือความเหมาะสม ความสอดคล้อง ความเป็นไปได้ และผลกระทบ
3. The Child Health and Nutrition Research Initiative (CHNRI) เป็นวิธีที่ใช้การรวมคะแนนจากผู้ให้คะแนนทุกคนที่พิจารณาตามเกณฑ์ที่กำหนด 5 ข้อ คือ ภาระของโรค ประชากรที่สนใจ นโยบายที่มีอยู่/กลุ่มเป้าหมาย ระดับความเร่งด่วน และ กรอบเวลา โดยแต่ละข้อมีการถ่วงน้ำหนักตามความสำคัญที่ได้ตกลงกันซึ่งเป็นวิธีที่ได้รับความนิยมทั้งในระดับประเทศและระดับโลก วิธีสุดท้ายที่ได้รับความนิยม คือ
4. he COHRED management process to priority setting เป็นวิธีที่เน้นกระบวนการจัดการให้ได้ผลผลิตจากกระบวนการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญและนำเครื่องมือและเทคนิคของ 3D CAM, CHNRI และ ENHR มาใช้ร่วมกันในกระบวนการ

1.3 ให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกฝ่ายได้มีส่วนร่วมในกระบวนการเรียงลำดับความสำคัญ โดยพิจารณาจากเหตุผลและความเหมาะสมของผู้ที่เป็นตัวแทนของแต่ละกลุ่ม ซึ่งพิจารณาจากคุณสมบัติของความเชี่ยวชาญเฉพาะด้าน สัดส่วนของเพศชาย-หญิง สถานที่/พื้นที่ รวมถึงความเป็นตัวแทนจากทุกภาคส่วนในสังคม ภาครัฐ ภาคเอกชน ประชาสังคม เพื่อลดโอกาสในการมองข้ามแนวคิดหรือกลวิธีในการดำเนินงานด้านการศึกษาวิจัยในบางประเด็น เนื่องจากตัวแทนจากกลุ่มที่ต่างกัน จะมีมุมมองที่แตกต่างกันตามธรรมชาติ และการมีส่วนร่วมจากหลายภาคส่วน ย่อมทำให้การตอบรับและนำผลการเรียงลำดับความสำคัญใช้ในวงกว้างได้มากยิ่งขึ้น รวมถึงทำให้ลำดับความสำคัญที่ได้เกิดจากความต้องการที่แท้จริงของสังคมทั้งต่อกลุ่มที่นำไปดำเนินการและกลุ่มที่ได้รับผลจากการดำเนินการนั้นๆอีกด้วย ทั้งนี้หากการรวมกลุ่มของผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมาจากทุกภาคส่วนอย่างแท้จริงจะทำให้ลดโอกาสที่มีความซ้ำซ้อนของการดำเนินกิจกรรมได้ดียิ่งขึ้น

1.4 การรวบรวมข้อมูล เป็นการเก็บรวบรวมข้อมูลทั้งหมดเพื่อนำมาใช้ประกอบการเรียงลำดับความสำคัญเช่น การทบทวนวรรณกรรมที่เกี่ยวข้อง ข้อมูลภาระโรค ข้อมูลที่ได้จากการวิเคราะห์ความคุ้มค่า ผลการประเมินที่เคยมีอยู่แล้ว เป็นต้น

1.5 การวางแผนการดำเนินงาน มีความจำเป็นที่จะต้องพิจารณาว่าใครเป็นผู้ที่ได้รับผลกระทบจากการเรียงลำดับความสำคัญ และกลุ่มเหล่านั้นต้องการอะไรและควรทำการวิเคราะห์ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียล่วงหน้าว่าใครควรเข้าร่วมกระบวนการใดบ้าง ซึ่งจะทำการเรียงลำดับความสำคัญนำไปใช้ได้จริงในทางปฏิบัติ

2) ขั้นตอนของการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ ซึ่งแบ่งเป็น 2 กระบวนการย่อย คือ การกำหนดเกณฑ์การคัดเลือกและวิธีการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ สำหรับการกำหนดเกณฑ์การคัดเลือกควรเปิดโอกาสให้ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียได้มีโอกาสกำหนดเกณฑ์ต่างๆร่วมกัน โดยเกณฑ์ที่ส่วนใหญ่ใช้ประกอบด้วย ขนาดของปัญหา ,ความเป็นไปได้ในการลดปัญหา , ความคุ้มค่า ,ระดับองค์ความรู้ที่มีอยู่ในปัจจุบัน , ทรัพยากรที่หมุนเวียนอยู่ในปัจจุบัน , ระดับความสามารถที่จะทำให้เกิดความเป็นธรรม , ความยั่งยืน ,ประเด็นด้านจริยธรรม , ระดับความสามารถด้านการวิจัย เป็นต้น จากนั้นเข้าสู่วิธีการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ ส่วนใหญ่มี 3 แนวทาง คือ หาฉันทามติจากกลุ่ม หรือ ใช้วิธีการให้คะแนนตามเกณฑ์ที่ได้ทำการตกลงไว้ก่อนหน้านี้ หรือใช้ทั้ง 2 วิธีก็ได้ขึ้นกับการตกลง

3) ขั้นตอนการประเมินผลเพื่อดูความเหมาะสมของผลที่ได้จากกระบวนการทั้งในเรื่องของการนำไปใช้ การยอมรับ ผลกระทบที่เกิดขึ้น เพื่อนำไปสู่การปรับปรุงกระบวนการเรียงลำดับความสำคัญในครั้งต่อๆไป และเพื่อแสดงความโปร่งใส ควรจัดทำรายงานที่ระบุรายละเอียดของการดำเนินการคัดเลือกและเรียงลำดับความสำคัญ เพื่อให้เกิดความโปร่งใสต่อทุกภาคส่วน

         จึงกล่าวได้ว่า กระบวนการคัดเลือกและจัดลำดับความสำคัญประเด็นนโยบายใดนโยบายหนึ่งมาเพื่อทำการประเมินมีความจำเป็นอย่างยิ่งที่จะต้องศึกษาและทำความเข้าใจต่อบริบทแวดล้อมต่างๆ ที่อาจมีส่วนเกี่ยวข้องกับนโยบายนั้นๆ โดยเฉพาะอย่างยิ่งการเปิดโอกาสให้ทุกภาคส่วนได้มีส่วนร่วมแสดงความคิดเห็นต่อนโยบายนั้นตั้งแต่ก่อนมีนโยบายเพื่อทำให้ผู้เกี่ยวข้องหรือผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย ได้ร่วมกันกำหนดนโยบายและแนวทางปฏิบัติ เพื่อเป็นการแสดงความเป็นเจ้าของต่อนโยบายนั้นๆร่วมกันตั้งแต่เริ่มต้น หลังจากนั้นเมื่อนโยบายถูกถ่ายทอดไปสู่ผู้ปฏิบัติก็ควรมีการแลกเปลี่ยนข้อคิดเห็นถึงปัญหาและอุปสรรคที่เกิดขึ้นระหว่างดำเนินการ เพื่อนำไปข้อมูลสะท้อนให้ผู้กำหนดนโยบายได้หาทางแก้ปัญหาและลดช่องว่างของปัญหา เพื่อให้การปฏิบัติมีโอกาสสำเร็จตามนโยบายที่ได้ร่วมกันกำหนดขึ้นและเมื่อดำเนินนโยบายแล้วเสร็จ ควรทำการประเมินนโยบายนั้นๆเพื่อสะท้อนการทำงานและนโยบายให้กับผู้กำหนดนโยบายได้นำไปปรับปรุงแก้ไขอีกครั้งเพื่อนำข้อคิดเห็นจากทุกภาคส่วนกลับไปปรับปรุงให้การดำเนินงานเหมาะสมกับสถานการณ์จริงต่อไป ดังนั้น สิ่งที่ขาดไม่ได้ต่อการประเมินนโยบายคือการแลกเปลี่ยนความคิดเห็นจากทุกมุมมอง ทุกภาคส่วน เพื่อหาผลสรุปร่วมกัน ซึ่งกระบวนการดังกล่าวไม่มีความแตกต่างจากการจัดลำดับความสำคัญ แต่จะหาเครื่องมืออะไรในการจัดลำดับความสำคัญขึ้นอยู่กับบริบทแวดล้อมกับสถานการณ์ของประเด็นที่จะจัดลำดับความสำคัญแต่หนีไม่พ้นเครื่องมือ 4 ตัวที่ได้กล่าวไว้ข้างต้นคือ 1) 3D Combined Approach Matrix (CAM)
2) Essential National Health Research (ENHR) 3) The Child Health and Nutrition Research Initiative (CHNRI) และ4) The COHRED management process to priority setting สำหรับรายละเอียดสามารถอ่านเพิ่มเติมได้ที่การวิจัยประเมินผลนโยบายสุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็นธรรมด้านสุขภาพ

เอกสารอ้างอิง

1. http://www.gotoknow.org/posts/374452

2. http://www2.nkc.kku.ac.th/manit.p/document/962421/962421_ch1_policy_and_policy_character_1-52.pdf

3. ธีระ วรธนารัตน์.การวิจัยประเมินผลนโยบายสุขภาพที่เน้นผลกระทบความเป็นธรรมด้านสุขภาพ. 2555 : หน้า 6-15