การถ่ายโอนโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ไปยังองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งมีภารกิจการจัดบริการสุขภาพระดับปฐมภูมิครอบคลุมทั้งการรักษาพยาบาล การส่งเสริมสุขภาพ การควบคุมและป้องกันโรคและการฟื้นฟูสุขภาพ หากได้รับทรัพยากรและงบประมาณที่เพียงพอต่อการจัดบริการ จะส่งผลให้ประชาชนได้รับบริการที่ครอบคลุมและเป็นธรรม การศึกษาแบบผสมวิธีมีวัตถุประสงค์เพื่อ 1) เพื่อประเมินประสิทธิภาพการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) ของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. 2) ศึกษาประเมินต้นทุน-ผลได้ของรูปแบบการได้รับจัดสรรเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. 3) เพื่อพัฒนาข้อเสนอแนะรูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. และ 4) เพื่อสังเคราะห์รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมเพื่อให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพที่เป็นภาพอันพึงประสงค์ของหน่วยบริการปฐมภูมิสังกัด อบจ. โดยคัดเลือก รพ.สต. ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายใต้หน่วยบริการประจำหรือคู่สัญญาบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ (Contracting Unit for Primary Care: CUP) ปีงบประมาณ 2567 ในมุมมองของผู้ให้บริการ จากรูปแบบของการจัดสรรเงินค่าบริการสาธารณสุขตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) จำนวน 7 รูปแบบ รูปแบบละ 2 จังหวัด จังหวัดละ 3 รพ.สต. รวม 42 รพ.สต. และกลุ่มเปรียบเทียบจำนวน 2 จังหวัด จังหวัดละ 3 รพ.สต. รวม 6 รพ.สต. รวมทั้งสิ้น 48 รพ.สต. ผลการศึกษา ดังนี้ 1) ประสิทธิภาพการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) พบว่า ต้นทุนต่อหน่วยมีแนวโน้มสูงในรูปแบบการจัดสรรเป็นสัดส่วน รพ.: รพ.สต. จัดเป็นต่อประชากร และจัดสรร PP (OP ผ่าน CUP) งบประมาณที่ได้รับการจัดสรรจากสำนักงบประมาณมีความเพียงพอต่อค่าใช้จ่ายด้านบุคลากร สาธารณูปโภค และการจัดซื้อวัสดุ สถานะเงินบำรุงคงเหลือในปี พ.ศ. 2567 คิดเป็น 1.63 เท่าของปี พ.ศ. 2566 ประสิทธิภาพของการจัดสรร OP พบว่า รูปแบบการจัดสรรเท่ากันทุกแห่ง และการจัดผ่าน PP (OP ผ่าน CUP) มีต้นทุนต่อหัวประชากรต่ำที่สุดเมื่อเปรียบเทียบกับการจัดสรรแบบอื่น ๆ รพ.สต. มีการดำเนินการตัวชี้วัดที่อยู่ใน PP เหมาจ่ายรายหัว (ไม่ได้เงิน fee schedule) ประสิทธิภาพการจัดสรร PP แบบ fee schedule พบว่า รพ.สต. ที่ถ่ายโอนมีการจัดบริการแต่ไม่พบข้อมูลใน HosXp รวมถึงการไม่ส่งข้อมูลในระบบ E-claim ของ สปสช. เมื่อเปรียบเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. 2) ต้นทุน-ผลได้ของรูปแบบการได้รับจัดสรรเงินค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสุขภาพของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. ในรูปแบบการจัดเป็นต่อประชากร จัดเป็นระดับ SML และจัดสรรเท่ากันทุกแห่ง มีความแตกต่างกันระหว่างรูปแบบการจัดสรร สำหรับบริการ OP ส่วนใหญ่มี CBA เป็นลบ (-0.06 ถึง -0.40) จากต้นทุนต่อหน่วยที่ลดลงแต่ได้รับเงินจัดสรรเพิ่มขึ้น เมื่อเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอนไปยัง อบจ. ยกเว้นรูปแบบ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน CUP: รพ.สต.” ที่มีค่าบวก (9.33) จากต้นทุนต่อหน่วยที่ลดลงและได้รับเงินจัดสรรลดลงด้วย สำหรับบริการ PP มีแนวโน้มคุ้มค่ามากกว่า OP เมื่อเปรียบเทียบกับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอน โดยรูปแบบ “จัดสรรเท่ากันทุกแห่ง” แสดงประสิทธิภาพสูงสุด ผลการวิเคราะห์ความไวแสดงให้เห็นว่ารูปแบบ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน” มีความไวสูงสุดต่อการเปลี่ยนแปลงของพารามิเตอร์ต่าง ๆ โดยเฉพาะในด้านต้นทุน OP ในขณะที่รูปแบบ “จัดเป็นต่อประชากร” “จัดเป็นสัดส่วน รพ.:รพ.สต.” และ “จัดเป็นระดับ SML” แสดงความเสถียรสูง เมื่อพิจารณาจาก Benefit–Cost Ratio (BCR) พบว่า ประสิทธิภาพโดยรวม บริการ PP มีแนวโน้มให้ผลตอบแทนที่สูงกว่าบริการ OP ทั้งนี้ รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับบริการ OP คือ “จัดสรรผ่าน รพ. แม่ข่าย” ด้วย BCR = 2.47 และรูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่มีประสิทธิภาพสูงสุดสำหรับบริการ PP คือ “จัดสรร PP (OP ผ่าน CUP)” ด้วย BCR = 3.70 การศึกษานี้ชี้ให้เห็นว่าบริการ PP มีแนวโน้มคุ้มค่าและมีประสิทธิภาพมากกว่าบริการ OP และการเลือกรูปแบบการจัดสรรมีความสำคัญอย่างยิ่งต่อประสิทธิภาพทางเศรษฐศาสตร์ ผู้บริหารควรพิจารณาปัจจัยความเสถียร ความคุ้มค่า และความเป็นไปได้ในทางปฏิบัติร่วมกันเพื่อการตัดสินใจที่เหมาะสม รวมทั้งควรติดตามและประเมินผลอย่างต่อเนื่องเมื่อมีการเปลี่ยนแปลงสำคัญในบริบทหรือนโยบาย โดยควรพิจารณารูปแบบ “จัดเป็นระดับ SML” เป็นตัวเลือกหลัก เนื่องจากมีความเสถียรในการดำเนินงาน ให้ผลประโยชน์สูงทั้ง OP และ PP สำหรับทางเลือกรอง ควรพิจารณารูปแบบ “จัดเป็นต่อประชากร” ที่มีความไวต่ำในหลายมิติและให้ความเป็นธรรมในการกระจาย สำหรับรูปแบบที่ควรหลีกเลี่ยง ได้แก่ “จัดผ่าน CUP/แบ่งสัดส่วน” และ “จัดสรร PP (OP ผ่าน CUP)” เนื่องจากมีความไวสูงและความผันผวนมาก 3) ข้อเสนอแนะรูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. กรณีที่ 1 งบ PP จัดสรรผ่านระบบ CUP ให้ดำเนินการตามข้อตกลงร่วม ทั้งรูปแบบการจัดบริการ การจัดสรรทรัพยากร การบันทึกผลงาน และการเคลม (claim) ผลงาน กรณีที่ 2 งบ PP ไม่จัดสรรผ่าน CUP สถานบริการในสังกัด อบจ. สามารถจ้างเหมาบริการที่มีคุณภาพได้ เช่น การจ้างเหมาบริการตรวจทางห้องปฏิบัติการ (lab) หรือการขอสนับสนุนงบประมาณจากกองทุนสุขภาพตำบลโดยผ่านกระบวนการคณะกรรมการพัฒนาคุณภาพชีวิตระดับอำเภอ (พชอ.) แต่ผลงานอาจจะไม่ได้รับการรับรองจาก สปสช. ส่งผลให้ไม่สามารถนำไปใช้ในการเคลมผ่านระบบ E-claim ของ สปสช. 4) รูปแบบการจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมเพื่อให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพที่เป็นภาพอันพึงประสงค์ของหน่วยบริการปฐมภูมิสังกัด อบจ. เริ่มจากการขับเคลื่อนนโยบายในระดับจังหวัดผ่านคณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ที่สอดคล้องกับตัวชี้วัดสุขภาพระดับประเทศ รวมถึงตัวชี้วัดที่สอดคล้องกับปัญหาในพื้นที่ โดยยึดมาตรฐานการจัดบริการตามกรอบพระราชบัญญัติระบบสุขภาพปฐมภูมิ ตั้งแต่การขึ้นทะเบียนหน่วยบริการ การประเมินหน่วยบริการปฐมภูมิ และการจัดทำข้อมูลพื้นฐานหน่วยบริการในระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (Contracting Provider Profile: CPP) ของ สปสช. รวมถึงการมีระบบตอบสนองตัวชี้วัด ตั้งแต่การดำเนินงาน การบันทึกข้อมูลในระบบ HDC และการบันทึกข้อมูลผ่านระบบ E-claim ตลอดจนมีระบบควบคุม กำกับ ติดตามการทำงานที่สามารถสะท้อนข้อมูลการบันทึกและการชดเชย ทั้งนี้ ควรนำผลการดำเนินงานมาประกอบการพิจารณาความดีความชอบในการปฏิบัติงาน เพื่อส่งเสริมให้เกิดผลลัพธ์การสร้างเสริมสุขภาพอันพึงประสงค์ต่อไป