ภูมิหลังและเหตุผล: คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) มีหน้าที่ในการส่งเสริม สนับสนุน กำกับดูแล และประเมินผลการปฏิบัติราชการของสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษานวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ถ่ายโอนภารกิจให้แก่องค์การบริหารส่วนจังหวัดบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในระยะเปลี่ยนผ่านอาจส่งผลให้การดำเนินงานของ กสพ. ในแต่ละพื้นที่ไม่เป็นไปตามเจตนารมณ์ของการกระจายอำนาจ วัตถุประสงค์การวิจัย: 1) เพื่อศึกษาบทบาทหน้าที่และบทบาทที่พึงประสงค์ของ กสพ. 2) เพื่อวิเคราะห์สภาพการณ์และการดำเนินงานของ กสพ. ภายหลังการถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. : กรณีศึกษาจังหวัดน่าน ระยอง ปราจีนบุรี นครราชสีมา สงขลา และภูเก็ต และ 3) เพื่อจัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายในการดำเนินงานของ กสพ. ภายหลังการถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. ระเบียบวิธีวิจัย: การศึกษาครั้งนี้ใช้กรอบวิธีวิจัยเชิงกรณีศึกษา (Case Study Research Method) คัดเลือกพื้นที่แบบเฉพาะเจาะจง (Purposive sampling) ประกอบด้วยจังหวัดน่าน ระยอง ปราจีนบุรี นครราชสีมา สงขลา และภูเก็ต ประกอบด้วย 3 ขั้นตอน ดังนี้ ขั้นตอนที่ 1 การทบทวนเอกสารที่เกี่ยวข้องกับการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข และบทบาทหน้าที่ของ กสพ. ทั้งจาก อบจ. และสำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) และผู้มีส่วนเกี่ยวข้อง จำนวน 106 คน วิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis) ขั้นตอนที่ 2 การศึกษาบทบาทหน้าที่ของ กสพ. ภายหลังการถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. โดยใช้แนวคิดการประเมิน Modified CIPP Model ในการประเมินกระบวนการทำงานของ กสพ. โดยวิเคราะห์ปัจจัยภายนอกด้วย (Six Building Blocks Plus One:) 6BB+1) วิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis) ขั้นตอนที่ 3 จัดทำข้อเสนอเชิงนโยบายในการดำเนินงานของ กสพ. ภายหลังการถ่ายโอน รพ.สต. ไป อบจ. โดยการทบทวนเอกสารและวิเคราะห์ข้อมูลโดยการวิเคราะห์เนื้อหา (Content Analysis) ผลการศึกษา: 1. บทบาทหน้าที่ของ กสพ. พบว่า 1) โครงสร้าง องค์ประกอบ กสพ. แต่ละพื้นที่ปฏิบัติตามตามแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. ของสำนักงานคณะกรรมการการกระจายอำนาจให้แก่องค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น สำนักนายกรัฐมนตรี 2) บทบาทหน้าที่ ขึ้นอยู่กับแต่ละ กสพ. ตีความตามแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. ทั้งฝั่งของ อบจ. และ สสจ. ส่งผลให้แต่ละพื้นที่ปฏิบัติไปตามความเข้าใจของแต่ละพื้นที่ รวมถึงวาระการประชุมที่ไม่ชัดเจน 3) บันทึกความเข้าใจ (Memorandum of understanding: MOU) ของแต่ละพื้นที่มีความหลากหลายขึ้นอยู่กับแต่ละ กสพ. จึงส่งผลให้การจัดบริการปฐมภูมิแตกต่างกัน 4) กสพ. ยังขาดการส่งเสริม สนับสนุน กำกับดูแล และประเมินผลการปฏิบัติงานของ สอน. และ รพ.สต. ที่ถ่ายโอน อย่างไรก็ตามพบว่าบางจังหวัดมีการแต่งตั้งคณะอนุกรรมการย่อยเข้ามาสนับสนุนการทำงานเพื่อให้มีประสิทธิภาพมากขึ้น 2. ผลการประเมิน Modified CIPP Model ในการประเมินกระบวนการทำงานของ กสพ. โดยวิเคราะห์ปัจจัยภายนอกด้วย (Six Building Blocks Plus One:) 6BB+1) สำหรับการปฏิบัติที่ดี แต่ละด้าน พบว่า 1) ระบบบริการสุขภาพ (Service Delivery) มีนวัตกรรมการจัดบริการที่หลากหลายขึ้นอยู่กับความพร้อมของพื้นที่ โดยขึ้นอยู่กับประสบการณ์และทรัพยากร มีการจัดสรรงบประมาณในการซื้อยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา รวมถึงครุภัณฑ์เพื่อสนับสนุนการทำงานให้กับ รพ.สต. รวมถึงการกำหนดบริการสุขภาพที่สอดคล้องกับตัวชี้วัดของกระทรวงสาธารณสุขเพื่อเป็นตัวชี้วัดในการดำเนินงานในภาพรวมและของส่วนตัว 2) กำลังคนด้านสุขภาพ (Health workforce) มีคณะอนุกรรมการมาบริหารจัดการด้านบุคลากร มีแผนการพัฒนากรอบอัตรากำลังและการจ้างบุคลากรที่ไม่ได้มีกรอบใน รพ.สต. เข่น แพทย์ ทันตแพทย์ เภสัชกร เพื่อให้สามารถดำเนินการจัดบริการปฐมภูมิได้ 3) ระบบข้อมูลข่าวสาร (Health information system) มีการนำฐานข้อมูลของ รพ.สต. มาสรุปข้อมูลทุกอย่าง (Dashboard) โดยมีเป้าหมายร่วมกันในการใช้ควบคุมกำกับติดตาม และนำไปสู่การประเมินความดีความชอบ 4) เทคโนโลยีทางการแพทย์ (Access to essential medicines) ไม่มีความเด่นชัดในการบริหารจัดการ อาจจะเป็นเพราะเป็นระยะเปลี่ยนผ่าน 5) การเงินการคลังด้านสุขภาพ (Health financing) มีงบประมาณใน รพ.สต. เพิ่มขึ้น มีการจัดให้มีคณะอนุกรรมการเข้ามาร่วมในการดำเนินการจัดสรรเงินต่อหัวประชากร ด้วยระบบการเงินของ อบจ. ส่งผลให้มีเอกสารและขั้นตอนการดำเนินการที่เป็นไปตามระเบียบของ อบจ. ส่งผลทำให้เกิดความล่าช้าในบางประเด็น 6) ภาวะผู้นำและธรรมาภิบาล(Leadership/Governance) การบริหารจัดการขึ้นอยู่กับประสบการณ์ของผู้นำและบุคคลหลัก (Key person) ของแต่ละพื้นที่ ร่วมกับ อบจ. และ สสจ. มีความคุ้นเคยในการร่วมทำงานกันมาก่อนการถ่ายโอน จึงสามารถผลักดันให้ กสพ. มีการปฏิบัติงานได้อย่างเป็นรูปธรรม และ 7) กระบวนการมีส่วนร่วม (Participation) ตามโครงสร้างของ กสพ. ได้ส่งเสริมให้เกิดการมีส่วนร่วมของทุกภาคส่วน แต่ยังไม่สามารถทำให้เกิดการมีส่วนร่วมอย่างแท้จริงโดยเฉพาะในภาคประชาชน 3. ข้อเสนอแนะเชิงนโยบายต่อบทบาทหน้าที่ของ กสพ. ที่สำคัญ โดยสามารถแบ่งได้เป็น 3 กรณี กรณีที่ 1 อบจ. สามารถดำเนินการได้เอง (มีการระบุให้สามารถดำเนินการได้ตามแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ.) 1. การแต่งตั้งคณะอนุกรรมการย่อยเพื่อสนับสนุนการดำเนินงานจำนวน 6 คณะการทำงาน ประกอบด้วย 1) คณะอนุกรรมการด้านบุคลากร 2) คณะอนุกรรมการด้านการเงินการคลัง 3) คณะอนุกรรมการโครงสร้างพื้นฐานและการจัดสรรทรัพยากร 4) คณะอนุกรรมการด้านยุทธศาสตร์ แผนงาน ติดตามและประเมินผล 5) คณะอนุกรรมการด้านบริหารจัดการยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา และ 6) คณะอนุกรรมการด้านการจัดบริการปฐมภูมิ ทั้งนี้สามารถดำเนินได้ตามข้อ (11) ตามแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ. โดยให้มีจำนวนคณะกรรมการที่มีสัดส่วนที่เท่าเทียมกันจากทั้ง อบจ. และ สสจ. 2. การตั้งกลุ่มพื้นที่สุขภาพเพื่อรับผิดชอบการประสานงานและกำกับดูแล เพื่อส่งเสริมการกระจายอำนาจให้กับผู้ปฏิบัติงาน คณะกรรมการ กสพ. สามารถจัดตั้งขึ้นได้ตามแนวทางการปฏิบัติหน้าที่ กรณีที่ 2 อบจ. ไม่สามารถดำเนินการได้เอง (ไม่ได้ระบุให้สามารถดำเนินการได้ตามแนวทางการดำเนินการถ่ายโอนภารกิจ สอน. และ รพ.สต. ให้แก่ อบจ.) ด้านโครงสร้างของ กสพ. ในการกำหนดคุณสมบัติและจำนวนของคณะกรรมการ กสพ. เพิ่มสำหรับตัวแทนภาคประชาชน ควรให้เป็นผู้ที่มีความรู้หรือมีประสบการณ์ด้านสาธารณสุข และตัวแทนที่มาจาก ผอ. รพ.สต. ควรมีเพิ่มขึ้นตามสัดส่วน รพ.สต. ที่ถ่ายโอน เพื่อให้เกิดการสะท้อนปัญหาได้มากขึ้น และเกิดความเหมาะสมในการบริการจัดการ กรณีที่ 3 ข้อเสนอแนะอื่น ๆ 1) ควรมีคู่มือหรือแนวทางการดำเนินงานของ กสพ. ที่ชัดเจนและครอบคลุมการดำเนินการจัดทำแผนพัฒนาสุขภาพระดับพื้นที่ และเตรียมความพร้อมรองรับหน้าที่และอำนาจในการส่งเสริม สนับสนุน กำกับดูแล และประเมินผลการดำเนินงานที่ได้รับการถ่ายโอน และ 2) ควรมีหลักสูตรฝึกอบรม กสพ. เพื่อการซักซ้อมความเข้าใจของ กพส. เพื่อให้เกิดความเข้าใจหลักการไปในทิศทางเดียวกัน สามารถให้มีการบริหารจัดการที่แตกต่างกันได้ตามบริบทของแต่ละพื้นที่