โรคไตเรื้อรังเป็นปัญหาสาธารณสุขทั้งในระดับโลกและระดับประเทศ รายงานสถานการณ์โรคไตเรื้อรังในจังหวัดขอนแก่นพบว่า จำนวนผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังสะสม 5 ปีย้อนหลัง เพิ่มขึ้นทุกปี และพบผู้ป่วยรายใหม่จำนวน 3,500-4,000 รายต่อปี ซึ่งบ่งบอกถึงการมีผู้ป่วยโรคไตเรื้อรังเพิ่มมากขึ้นตามสภาพสิ่งแวดล้อม สังคมสูงอายุ และสาเหตุหลักคือโรคเบาหวาน และโรคความดันโลหิตสูง ที่มีจำนวนเพิ่มมากขึ้น ดังนั้นคณะผู้วิจัยจึงได้จัดทำโครงการนี้ขึ้นโดยได้รับทุนสนับสนุนจากสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) เพื่อสร้างความร่วมมือเครือข่ายของสถาบันภาครัฐที่เกี่ยวข้องในการแก้ปัญหา ได้แก่ มหาวิทยาลัยขอนแก่น สำนักงานสาธารณสุขจังหวัดขอนแก่น องค์การบริหารส่วนจังหวัดขอนแก่น และสำนักงานสาธารณสุขอำเภอ ซึ่งรับทราบความจำเป็นและเร่งด่วนในการแก้ไขปัญหาร่วมกัน โดยเป็นรูปแบบผสมผสานที่เครือข่ายได้เคยมีการดำเนินงานและศึกษาประสิทธิผลแล้วว่าสามารถลดความรุนแรงและการดำเนินโรคได้ มาขยายผลในพื้นที่ 24 อำเภอ ของจังหวัดขอนแก่น ขั้นตอนการทำงานคือ สร้างความร่วมมือเครือข่าย สร้างทีมสหสาขาวิชาชีพแม่แบบ ซึ่งประกอบด้วย แพทย์ผู้เชี่ยวชาญโรคเบาหวาน โรคความดันโลหิตสูง และโรคไตเรื้อรัง เภสัชกร พยาบาล โภชนากร นักกายภาพบำบัด เพื่อเป็นจุดศูนย์กลางถ่ายทอดองค์ความรู้ และการสร้างทีมสหสาขาวิชาชีพประจำโซนสุขภาพ จำนวน 5 โซน เพื่อถ่ายทอดองค์ความรู้แก่เจ้าหน้าที่โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ภายในโซนรับผิดชอบ เพื่อให้ครอบคลุม รพ.สต. 220 แห่งในเขตพื้นที่ 24 อำเภอ จังหวัดขอนแก่น หลังอบรมเจ้าหน้าที่แต่ละ รพ.สต. มีหน้าที่ถ่ายทอดองค์ความรู้แก่อาสาสมัครสาธารณสุขประจำหมู่บ้าน (อสม.) จำนวน 30 คน และ อสม.แต่ละรายดูแลและเยี่ยมบ้านผู้ป่วยจำนวน 3-5 ราย เป็นเวลา 6 เดือน ทั้งนี้จัดให้มีเครื่องมือเสริมแก่ อสม.ในการเยี่ยมบ้าน ได้แก่ คู่มือ อสม. และแบบบันทึกการเยี่ยมบ้าน รวมทั้งเครื่องมือเสริมแก่ รพ.สต. ในการให้ความรู้แก่ผู้ป่วยเพื่อการปรับเปลี่ยนพฤติกรรม ได้แก่ แผ่นพลิก เครื่องวัดความดันโลหิต เครื่องชั่งน้ำหนัก สายวัดรอบเอว เครื่องวัดความเค็มในอาหาร และแถบตรวจน้ำตาลปลายนิ้ว เพื่อให้เกิดการพัฒนาศักยภาพของระบบบริการสุขภาพปฐมภูมิในการดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ผลการประเมินเมื่อสิ้นสุดโครงการพบว่าเจ้าหน้าที่ รพ.สต. มีความมั่นใจเพิ่มขึ้น (ร้อยละ 84.4) ในการให้คำแนะนำและดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง และเห็นว่าเครื่องมือเสริม (แผ่นพลิก และคู่มือ อสม.) เพิ่มประสิทธิภาพในการดูแลรักษาผู้ป่วย ซึ่งสอดคล้องกับผลประเมินของ อสม. พบว่าส่วนใหญ่มีความพึงพอใจต่อการอบรมให้ความรู้ในการให้คำแนะนำและดูแลผู้ป่วยโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (ร้อยละ 86.9) พึงพอใจต่อภาพรวมของการใช้สื่อการสอน (คู่มือ อสม.) (ร้อยละ 84.8) และแบบบันทึกการเยี่ยมบ้านในการดูแลผู้ป่วย (ร้อยละ 83.6) อีกทั้งมีความประสงค์จะใช้คู่มือและแบบบันทึกการเยี่ยมบ้านในการดูแลผู้ป่วยต่อไป ที่สำคัญคือ อสม. ร้อยละ 72.5 มีความมั่นใจเพิ่มขึ้นถึงเพิ่มขึ้นมาก ในการให้คำแนะนำและดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง ผลการประเมินความรู้เกี่ยวกับการดูแลโรคไม่ติดต่อเรื้อรังเปรียบเทียบก่อนและหลังการอบรมของแพทย์ ทีมสหสาขาวิชาชีพ เจ้าหน้าที่ รพ.สต. และ อสม.พบว่าคะแนนเพิ่มขึ้นอย่างมีนัยสำคัญทางสถิติ ผลลัพธ์ทางคลินิกในภาพรวมของจังหวัดขอนแก่นพบว่าผลลัพธ์ที่ดีขึ้น ได้แก่ การตรวจติดตามยืนยันวินิจฉัยกลุ่มสงสัยป่วยโรคเบาหวานและกลุ่มสงสัยป่วยโรคความดันโลหิตสูง, ร้อยละของผู้ป่วยเบาหวานที่มีความดันโลหิตควบคุมได้ตามเกณฑ์, และร้อยละของผู้ป่วยความดันโลหิตสูงที่ควบคุมความดันโลหิตได้ดี ส่วนผลลัพธ์ทางสุขภาพของอาสาสมัครผู้ป่วยที่ได้รับการดูแลโดย อสม. ที่เข้าร่วมโครงการ จากการวิเคราะห์ข้อมูลเบื้องต้นของอาสาสมัครจำนวน 9,000-10,000 ราย พบว่าระดับความดันโลหิตสูง น้ำหนักตัวและรอบเอวลดลง และพฤติกรรมที่เป็นผลเสียต่อสุขภาพดีขึ้นหลังจบการวิจัยอย่างมีนัยสำคัญ นอกจากนี้ได้มีการติดตั้งระบบฐานข้อมูลสุขภาพ KCPHAI (KKU-CKD Privacy Health Artificial Intelligence) ที่ รพ.สต. 2 แห่ง และติดตั้งระบบสุขภาพระยะไกล Telehealth Thailand และทดสอบการใช้ กับ รพ.สต. อีก 6 แห่ง ซึ่งเมื่อมีการปรับปรุงและพัฒนาให้เป็นที่พอใจและสะดวกต่อการใช้งานของกลุ่มโรงพยาบาลนำร่องนี้แล้ว จะมีการประชาสัมพันธ์ให้โรงพยาบาลอื่น ๆ นำไปใช้ต่อไป คาดว่าจะเกิดประโยชน์สูงสุดในการดูแลสุขภาพประชาชน