การศึกษาครั้งนี้เป็นการศึกษาแบบผสมวิธี (Mixed method) ศึกษาค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขในมุมมองผู้ให้บริการทุกรูปแบบของการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข ที่ขึ้นทะเบียนเป็นหน่วยบริการตามข้อบังคับคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ภายใต้หน่วยบริการประจำหรือคู่สัญญาบริการสาธารณสุขระดับปฐมภูมิ (Contracting Unit for Primary care: CUP) ร่วมกับหน่วยบริการเครือข่าย ประกอบด้วย สถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ก่อนและหลังการถ่ายโอนไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ในปีงบประมาณ 2565 และปีงบประมาณ 2566 โดยคัดเลือกจากรูปแบบของการจัดสรรตามมติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพเเห่งชาติจำนวน 7 รูปแบบ รูปแบบละ 2 จังหวัด ร่วมกับจังหวัดที่ยังไม่สามารถทำข้อตกลงได้ 1 จังหวัด รวมเป็น 15 จังหวัด และเลือกจังหวัดละ 3 รพ.สต. รวมเป็น 45 รพ.สต. ผลการศึกษา มีดังนี้ 1) ผลการศึกษาสถานการณ์และเปรียบเทียบสัดส่วนการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. (ก่อนและหลังการถ่ายโอน) พบความหลากหลายของการนำเสนอข้อมูลให้คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) ทั้งที่เป็นและไม่เป็นในรูปแบบคณะอนุกรรมการ ส่วนมากยึดรูปแบบการจัดสรรตามที่เคยจัดสรรก่อนการถ่ายโอนร่วมกับการนำข้อมูลในการจัดสรรที่ผ่านมามาพิจารณาเป็นเกณฑ์ในการจัดสรร โดยค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติมีการจัดสรรเป็นมูลค่าเงินเวชภัณฑ์ยาและเวชภัณฑ์ที่มิใช่ยา และครุภัณฑ์ รวมถึงการจ่ายเป็น Fixed cost ขึ้นอยู่กับข้อตกลงของแต่ละจังหวัด โดยการจัดสรรค่าบริการสาธารณสุขผู้ป่วยนอก ส่วนมากจะไม่จ่ายเป็นตัวเงินตามผลการให้บริการใน รพ.สต. ส่วนค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขงานส่งเสริมสุขภาพและป้องกัน (P&P) ส่วนมากจัดสรรเป็นมูลค่าเงินตามผลงาน (P&P Fee schedule) ส่วนแบบเหมาบริการ (P&P Capitation) จะไม่จัดสรรเป็นเงิน ทั้งนี้เริ่มมีการพิจารณากองทุนฟื้นฟูและกองทุนผู้ป่วยเฉพาะรายการดูแลผู้ป่วยประคับประคองที่เป็นกองทุนที่เกิดจากการจัดบริการร่วมกันระหว่างโรงพยาบาล และ รพ.สต. เข้ามาด้วย 2) เปรียบเทียบต้นทุนต่อหน่วยการจัดบริการสาธารณสุขของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. (ก่อนและหลังการถ่ายโอน) พบว่า ต้นทุนกิจกรรมต่อหน่วย ปีงบประมาณ 2565 ก่อนการถ่ายโอน งานรักษาพยาบาลโดยแพทย์มีค่ากลาง 34.67 บาท และงานรักษาพยาบาลโดยไม่ใช่แพทย์ มีค่ากลาง 113.38 บาท ส่วนปีงบประมาณ 2566 หลังการถ่ายโอน งานรักษาพยาบาลโดยแพทย์ มีค่ากลาง 29.95 บาท และงานรักษาพยาบาลโดยไม่ใช่แพทย์มีค่ากลาง 135.12 บาท ต้นทุนค่าเฉลี่ยต้นทุนรวมในการจัดบริการของ รพ.สต. ส่วนใหญ่มีค่าสูงขึ้นจากก่อนถ่ายโอน (ปีงบประมาณ 2565) ค่าเฉลี่ยจำนวนครั้งในการจัดบริการของ รพ.สต. ส่วนใหญ่มีค่าลดลงจากก่อนถ่ายโอน (ปีงบประมาณ 2565) ส่งผลให้ค่าเฉลี่ยต้นทุนต่อหน่วยในการจัดบริการของ รพ.สต. ภายหลังการถ่ายโอน ส่วนใหญ่มีค่าสูงขึ้นจากก่อนถ่ายโอน (ปีงบประมาณ 2565) เมื่อพิจารณาเปรียบเทียบค่าใช้จ่ายเงินบำรุง (บุคลากร สาธารณูปโภคและการจัดซื้อวัสดุ) กับเงินที่ได้รับการสนับสนุนจากกรมส่งเสริมการปกครองท้องถิ่น (สถ.) ในปีงบประมาณ 2566 พบว่า รพ.สต. ที่ถ่ายโอน ส่วนใหญ่มีการใช้จ่ายเงินบำรุงมากกว่าเงินที่ได้รับการสนับสนุนจาก สถ. เนื่องจากนำเงินไปใช้จ่ายในการจ้างบุคลากรและจ่ายค่า fixed cost ต่าง ๆ (เดิมเคยได้รับเงินส่วนนี้จาก รพ.แม่ข่าย) และเมื่อเปรียบเทียบจำนวนเงินบำรุงคงเหลือปลายปีงบประมาณก่อนและหลังการถ่ายโอน พบว่า ภายหลังจากการถ่ายโอน รพ.สต. ทุกแห่งมีจำนวนเงินบำรุงคงเหลือปลายปีงบประมาณมากกว่าก่อนถ่ายโอน โดยภาพรวมในปีงบประมาณ 2566 ของ รพ.สต. ทั้งหมด 45 แห่ง มีเงินบำรุงคงเหลือทั้งสิ้น 53,545,969.99 บาท หรือคิดเป็น 1.94 เท่า ของก่อนการถ่ายโอน (เงินบำรุงคงเหลือปลายปี 2565 จำนวน 27,637,584.41 บาท) 3) ผลการวิเคราะห์ต้นทุนต่อหัวประชากรของค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอกทั่วไป (OP) และค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุข บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) ของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. (ก่อนและหลังการถ่ายโอน) ต้นทุนต่อหน่วยงานบริการผู้ป่วยนอก แบ่งต้นทุนออกเป็น 2 ส่วน ได้แก่ บริการผู้ป่วยนอกที่ตรวจรักษาโดยแพทย์ และบริการผู้ป่วยนอกที่มิได้ตรวจรักษาโดยแพทย์ สำหรับต้นทุนต่อหน่วยงานบริการกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ประมาณการจากกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค ตามประกาศของ สปสช. ปี 2566 รวมทั้งสิ้น 134 กิจกรรม ข้อมูลที่ใช้ในการประมาณการต้นทุนทางตรง มาจากข้อมูลการสัมภาษณ์การปฏิบัติงานจริง ข้อมูลจากเวชระเบียน และข้อมูลทางบัญชี ทะเบียนวัสดุ ครุภัณฑ์ สิ่งก่อสร้าง ในส่วนข้อมูลต้นทุนทางอ้อม ได้จากข้อมูล Full cost ของ รพ.สต./รพ.แม่ข่าย ต้นทุนต่อหน่วยเฉลี่ยบริการผู้ป่วยนอกที่ตรวจรักษาโดยแพทย์จำแนกตามขนาดของ รพ.สต. ในปี 2565 และ 2566 เท่ากับ 786.30 บาท และ 175.10 บาท ตามลำดับ ขณะที่ต้นทุนต่อหน่วยเฉลี่ยบริการผู้ป่วยนอกที่มิได้ตรวจรักษาโดยแพทย์ ในปี 2565 และ 2566 เท่ากับ 266.60 บาท และ 1,189.70 บาท ตามลำดับ สำหรับต้นทุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค พบว่า เมื่อเปรียบเทียบกับปี 2565 แล้ว มีกิจกรรมที่ต้นทุนลดลงในปี 2566 จำนวน 45 กิจกรรม (ร้อยละ 47.37) ในขณะที่มีกิจกรรมที่ต้นทุนเพิ่มขึ้น จำนวน 27 กิจกรรม (ร้อยละ 28.42) 4) ข้อเสนอแนะเชิงนโยบาย รูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. การจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขควรผ่านคณะอนุกรรมการด้านการเงินที่มีสัดส่วนเท่ากันระหว่างผู้แทนจากกระทรวงสาธารณสุข (สธ.) และ อบจ. โดยเสนอ 3 ทางเลือก ได้แก่ 1) จัดสรรผ่าน CUP ของกระทรวงสาธารณสุข 2) จัดสรรผ่าน CUP นอกกระทรวงสาธารณสุข แต่ทำงานร่วมกับ CUP ของกระทรวงสาธารณสุข 3) จัดสรรผ่าน CUP นอกกระทรวงสาธารณสุข โดยไม่ทำงานร่วมกันกับกระทรวงสาธารณสุข เช่น อบจ. มีโรงพยาบาลในสังกัดของตนเอง แต่ทว่าข้อเสนอเหล่านี้ก็ยังไม่ใช่ข้อมูลสิ้นสุดในการตัดสินใจของแต่ละ CUP โดยในกรณีที่จังหวัดสามารถตกลงกันก็ให้ดำเนินการตามข้อตกลง ส่วนจังหวัดที่พิจารณาไม่ได้ให้สามารถนำข้อเสนอในการจัดสรรสัดส่วนร้อยละ 80 ของ รพ.สต. และร้อยละ 20 ของ CUP ทั้งนี้ ควรพิจารณาการจัดสรรตรงให้ทั้ง รพ.สต.ที่ไม่ถ่ายโอนและถ่ายโอนไปก่อนปี พ.ศ. 2566 เพื่อไม่ให้เกิดความเหลื่อมล้ำและไม่กระทบต่อการปฏิบัติงานในภาพรวมของการดูแลสุขภาพของประชาชนในระดับปฐมภูมิ