ค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้ามีแนวโน้มเพิ่มขึ้นทุกปี โดยเฉพาะค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ที่มีสัดส่วนมากที่สุด เนื่องจากต้องดูแลประชาชนกว่า 47 ล้านคน ครอบคลุมถึงการดูแลสิทธิการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรคให้คนทุกกองทุน ประกอบกับสัดส่วนประชากรผู้สูงอายุที่เพิ่มมากขึ้นทุกปี และแนวโน้มการเจ็บป่วยจากโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCDs) ส่งผลให้รายจ่ายในการดำเนินการด้านสุขภาพสูงขึ้นเรื่อยๆ โดยพบว่าในปี 2537 อยู่ที่ 1,879.6 บาทต่อคนต่อปี และเพิ่มขึ้นเป็น 9,523.5 บาทต่อคนต่อปี และ 11,651.5 บาทต่อคนต่อปี ในปี พ.ศ. 2563 และ 2564 ตามลำดับ[1]  ทั้งนี้การเพิ่มขึ้นของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพส่งผลต่อ ‘ความยั่งยืน’ ของระบบหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อได้รับการจัดสรรงบประมาณที่ไม่เพียงพอหรือต่ำกว่าที่ควรจะเป็น จึงนับเป็นความท้าทายอย่างยิ่งในการจัดสรรทรัพยากรสำหรับการบริการสุขภาพให้เพียงพอ เหมาะสม คุ้มค่า และมีประสิทธิภาพ ตลอดจนสอดคล้องกับสภาวะเศรษฐกิจ โดยประชาชนสามารถเข้าถึงการให้บริการสุขภาพที่มีคุณภาพและได้มาตรฐาน

          จากความท้าทายดังกล่าว การสร้างระบบสุขภาพที่พึงประสงค์ด้วยทรัพยากรที่มีจำกัด ผนวกกับการใช้ทรัพยากรจำนวนมากก็ใช่ว่าจะได้ผลลัพธ์ทางสุขภาพที่ดีเสมอไป ดังนั้นแนวคิดการดูแลสุขภาพโดยมุ่งเน้นคุณค่า (Value-Based Healthcare: VBHC) จึงเป็นอีกหนึ่งทางออกของการที่จะใช้ทรัพยากรที่มีจำกัดให้เกิดคุณค่า และพัฒนาระบบสุขภาพให้มีความยั่งยืน สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ในฐานะองค์กรบริหารจัดการงานวิจัยด้านสุขภาพของประเทศ จึงจัดการประชุม Value-Based Healthcare: ขับเคลื่อนอนาคตสุขภาพไทย ด้วยวิจัยและนวัตกรรม เพื่อแลกเปลี่ยนข้อมูลและสร้างความเข้าใจกับแนวคิดการดูแลสุขภาพโดยมุ่งเน้นคุณค่า รวมทั้งการระดมสมองจากผู้เชี่ยวชาญ นักวิจัย และหน่วยงานที่เกี่ยวข้องในการกำหนดแนวทางขับเคลื่อนงานวิจัย เพื่อตอบสนองความต้องการของผู้ป่วยอย่างมีประสิทธิภาพ และยกระดับระบบสุขภาพให้มีความยั่งยืน โดยมีผู้เข้าร่วมประชุมกว่า 60 คน เมื่อวันที่ 20 ธ.ค. 2567 ณ โรงแรมอัศวิน แกรนด์ คอนเวนชั่น หลักสี่  

          นพ.ศุภกิจ ศิริลักษณ์ ผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) กล่าวในช่วงเปิดการประชุมว่า ประเทศไทยมีทรัพยากรอยู่อย่างจำกัด ดังนั้นการจัดสรรงบประมาณควรต้องมีการกระจายออกไปอย่างมีประสิทธิภาพ และนำไปใช้จ่ายในเรื่องที่สมควรจ่ายตามความจำเป็น ซึ่งควรแยกแยะให้ได้ว่า อะไรควรจ่าย และอะไรไม่ควรจ่าย ดังนั้นระบบสุขภาพโดยมุ่งเน้นคุณค่า นับเป็นอีกเครื่องมือหนึ่งที่จะทำให้สามารถวิเคราะห์และหาคำตอบได้อย่างชัดเจนมากขึ้น 

          อย่างไรก็ตาม การจะไปสื่อสารให้ใครทำตามว่า สิ่งใดควรจ่าย-สิ่งใดไม่ควรจ่าย จำเป็นต้องมีหลักฐานเชิงประจักษ์ (Evidence-based) ไม่เช่นนั้นก็จะเกิดการถกเถียงไม่รู้จบ ดังนั้นจึงจำเป็นต้องสร้างองค์ความรู้เชิงประจักษ์ออกมาให้ชัดเจน เพื่อนำความรู้นั้นไปขับเคลื่อนและเปลี่ยนแปลงวิธีการจัดการระบบจัดสรรงบประมาณของประเทศให้เกิดประสิทธิภาพ 

          “เมื่อเราแก้ไขเรื่องนี้ได้แล้ว ศักยภาพในการแก้ไขเรื่องใหญ่ๆ กว่านี้ก็จะตามมา และจะนำไปสู่การสร้างระบบนิเวศ (Ecosystem) ที่ดีได้ทั้งระบบ นั่นคือปลายทางที่เราอยากจะเห็น” นพ.ศุภกิจ กล่าว

          เวทีเสวนา “Priority VBHC สำหรับประเทศไทย มองให้ไกล ไปให้ถึง” ภายในงานเดียวกันนี้ วิทยากรได้ร่วมกันถ่ายทอดประสบการณ์และแนวคิดการขับเคลื่อนระบบสุขภาพด้วยหลักการ VBHC ซึ่งหนึ่งในนั้นคือ รศ.ดร.นพ.จิรุตม์ ศรีรัตนบัลล์ คณะแพทยศาสตร์ จุฬาลงกรณ์มหาวิทยาลัย ซึ่งทำการศึกษาเรื่องปฏิรูประบบสาธารณสุขของประเทศไทย ผ่านการพัฒนากลไกการจ่ายแบบมุ่งเน้นคุณค่า (Value-Based Payment) ทั้งนี้ รศ.ดร.นพ.จิรุตม์ ได้นำเสนอทิศทางในการปรับปรุงระบบหลักประกันสุขภาพ ผ่านสาระสำคัญทั้งหมด 3 ประการ ได้แก่ Where to play, How to win, What to do สำหรับ Where to play คือการจัดลำดับความสำคัญในการยกระดับประสิทธิภาพให้กับระบบบริการสุขภาพ โดยที่สามารถลดค่าใช้จ่ายงบประมาณไปได้ด้วย ซึ่งจากการศึกษาพบว่า มี 6 เรื่องที่สำคัญ ได้แก่ 1) การใช้ยาอย่างสมเหตุสมผล 2) โรคที่ป้องกันได้ (โดยเฉพาะโรคที่มีภาระทางการเงินสูง เช่น โรคเบาหวาน) 3) โรคเรื้อรัง 4) การใช้บริการด้านสุขภาพที่ไม่จำเป็น 5) อาการเจ็บป่วยแทรกซ้อนที่เกิดขึ้นในโรงพยาบาล (HAC) หรือเหตุการณ์ไม่พึงประสงค์ 6) การป้องกันภาวะพิการระยะยาว ต่อมาคือ How to win ทำอย่างไรที่จะทำให้การขับเคลื่อน VBHC ประสบความสำเร็จ และสามารถเอาชนะได้ตามบริบทของประเทศไทย พบว่าคุณค่า (Value) ขึ้นอยู่กับผลลัพธ์ (Outcomes) ที่มีผลสำคัญกับผู้ป่วย ซึ่งสิ่งที่จะทำให้ผลลัพธ์ดีขึ้น ต้องมีการยกระดับคุณภาพการดูแลให้ดีขึ้น ด้วยวิธีการจัดการคุณภาพ (Quality Management หรือ QM) ไปพร้อมๆ กับการลดสิ่งที่ทำให้สิ้นเปลือง และมีการจัดการความเสี่ยงอย่างต่อเนื่อง 

          ทั้งนี้ การจะไปสู่ผลลัพธ์ที่ปรารถนาควรต้องมีการลดต้นทุนใน 3 มิติคือ 1) ลดสิ่งที่ทำให้สิ้นเปลือง 2) ลดต้นทุนค่าใช้จ่ายในการดำเนินการ ด้วยการบริหารทรัพยากรสุขภาพอย่างมีประสิทธิภาพ โดยไม่คำนึงเพียงแค่สถานพยาบาลเท่านั้น แต่ต้องมองถึงมุมของผู้ป่วยด้วย เช่น จำนวนครั้งในการนัดผู้ป่วย สถานที่ที่ใช้ในการนัด ระยะเวลาที่ใช้ไป การจัดส่งยา ฯลฯ เพื่อทำให้ค่าใช้จ่ายในการรับบริการอยู่ในระดับที่ผู้ป่วยสามารถเข้าถึงได้ 3) ลดต้นทุนสำหรับการลงทุนที่ไม่จำเป็น ด้วยการประเมินเทคโนโลยีด้านสุขภาพ (Health Technology Assessment: HTA) อย่างถูกต้อง และสุดท้ายคือ What to do โดยถอดมาจากบทเรียนที่ได้รับจากการเรียนรู้ ซึ่งสามารถสรุปออกมาได้ 3 ประเด็น 1) แนวคิดและการปฏิบัติเป็นอย่างไร 2) ผลลัพธ์ที่สำคัญต่อผู้ป่วยสำหรับประเทศไทยควรจะเป็นอย่างไร เนื่องจากบริบทและวิธีการไม่สามารถดำเนินการตามประเทศตะวันตก ดังนั้นบางเรื่องจำเป็นต้องมีการปรับให้เข้ากับบริบทของประเทศไทย 3) เวลาและพื้นที่ที่เหมาะสม เช่น เรื่องของการดูแลแบบบูรณาการ (Care integration) กับการดูแลทุกที่ (Care anywhere) ซึ่งอาจเป็นเรื่องที่ไม่สอดคล้องกับแนวคิดของ VBHC มากนัก คำถามคือ จะสร้างความสมดุลเรื่องเวลาและพื้นที่ที่เหมาะสมได้อย่างไร

          ขณะที่ รศ.ดร.นพ.บวรศม ลีระพันธ์ คณะแพทยศาสตร์โรงพยาบาลรามาธิบดี มหาวิทยาลัยมหิดล กล่าวว่า จากประสบการณ์ในการขับเคลื่อนประเด็น VBHC กับกลุ่มโรคไม่ติดต่อเรื้อรัง (NCD) สิ่งที่พบว่ายังไม่สำเร็จ คือยังไม่สามารถพัฒนาไปสู่ระดับนโยบายได้ ดังนั้นสิ่งสำคัญควรเริ่มต้นจากการต้องมีนโยบายการวัดความสำเร็จตลอดเส้นทางของผู้ป่วย ตั้งแต่เริ่มเจ็บป่วยจนหายดี เพราะที่ผ่านมาแต่ละภาคส่วนต่างฝ่ายต่างทำเฉพาะในส่วนของตัวเอง ทำการรักษาผู้ป่วยกันเป็นครั้งๆ โดยไม่เชื่อมโยงร่วมกันตลอดทั้งกระบวนการ ขาดตัววัดผลลัพธ์ในภาพรวม ทำให้ผู้ป่วยมีค่าใช้จ่ายที่บานปลาย จึงต้องมีการพัฒนาระบบการวัดผลแบบบูรณาการที่คำนึงถึงมุมมองของผู้ป่วยร่วมกับประสบการณ์ของบุคลากรผู้ปฏิบัติงานที่เปลี่ยนจากการทำงานแบบแยกส่วนไปสู่การทำงานเป็นทีมและเป็นระบบมากขึ้น ต่อมาเป็นเรื่องของสถานการณ์การจ่ายค่าบริการของสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) ที่จ่ายตามกระบวนการรักษาเป็นจำนวนครั้ง (Visit) ทำให้โรงพยาบาลเน้นการรักษาเป็นครั้งๆ เพื่อเบิกจ่าย แต่ไม่ได้ดูแลครอบคลุมตลอดทั้งเส้นทางการรักษา ดังนั้นอาจปรับเปลี่ยนการเบิกจ่ายเงินด้วยวิธีการที่เรียกว่า การเหมาจ่ายแบบมัดร่วม (Bundle Payment) ซึ่งต้องมีข้อตกลงที่ครอบคลุมตลอดทั้งเส้นทางการรักษา โดยเน้นไปที่ผู้ป่วยระยะเริ่มต้น เช่น ผู้ป่วยมะเร็งระยะเริ่มต้น เพื่อจูงใจให้โรงพยาบาลดำเนินการตรวจ รักษา และให้บริการที่จำเป็นทั้งหมดกับผู้ป่วย โดยไม่เลือกเฉพาะแค่การบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูงในการเบิกจ่าย
   
          นอกจากนี้ อาจต้องมีนโยบายการยกระดับผู้ประสานงานการดูแล (Coordinator Nurse) เพื่อสร้างความไว้ใจข้ามสถานพยาบาล เนื่องจากที่ผ่านมาผู้ประสานงานฯ มักทำหน้าที่เพียงแค่เป็น Admin ตรวจสอบคิวและตรวจสอบสิทธิ์การรักษาของผู้ป่วยเท่านั้น ยังไม่มีการทำหน้าที่ในการสนับสนุนการตัดสินใจอย่างเหมาะสมในกรณีที่ต้องมีการส่งต่อผู้ป่วย ทำให้เกิดภาวะผู้ป่วยล้นเกินในโรงพยาบาลขนาดใหญ่ จึงต้องมีการยกระดับให้กลายเป็น Care Navigator Team ที่สามารถเข้าใจความกังวลของผู้ป่วยและญาติ ทั้งยังให้คำปรึกษาที่ดีตลอดการเดินทางของการรักษาข้ามสถานพยาบาล และสร้างความเข้าใจให้กับผู้ป่วยได้ว่า โรงพยาบาลรัฐขนาดเล็ก รวมถึงโรงพยาบาลเอกชน มีการทำงานร่วมกับโรงพยาบาลขนาดใหญ่ เพื่อให้ผู้ป่วยไว้วางใจและเชื่อถือในกระบวนการรักษาที่ส่งต่อกันของสถานพยาบาล  ตลอดจนควรมีการให้คำปรึกษาเพื่อเลือกการดูแลแบบประคับประคอง (Palliative Care) ที่เหมาะสม ที่ผ่านมาเมื่อผู้ป่วยโรคมะเร็งเข้าสู่กระบวนการรักษาตามระบบ พบว่ามีโอกาสในการรักษาให้หายได้น้อย แต่โรงพยาบาลและผู้ป่วยมักมีการตัดสินใจให้มีการรักษาจนถึงที่สุด ทำให้เข้าสู่กระบวนการดูแลแบบประคับประคองได้ช้า ผู้ป่วยจึงมีคุณภาพชีวิตที่ไม่ดี เกิดความทุกข์ทรมานจากการรักษา ดังนั้นจึงควรมีการพัฒนาผู้ให้คำปรึกษาและให้ทางเลือกในการดูแลแก่ผู้ป่วย เพื่อให้ผู้ป่วยสามารถตัดสินใจเข้ารับการดูแลแบบประคับประคองอย่างเหมาะสมได้ทันท่วงที และมีโอกาสใช้ชีวิตในระยะท้ายกับครอบครัวอย่างมีคุณภาพ 

........................

ข้อมูลจาก 
[1]มูลนิธิเพื่อการพัฒนานโยบายสุขภาพระหว่างประเทศ, 2566