จากประเด็นที่สังคมกำลังให้ความสนใจ กรณีการถ่ายโอนระบบบริการปฐมภูมิของโรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ภายใต้สังกัดกระทรวงสาธารณสุขไปสู่องค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.) ซึ่งประเด็นสำคัญที่ต้องเร่งดำเนินการประเด็นหนึ่งคือ ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุข ซึ่งที่ผ่านมามีการจัดสรรในหลากหลายรูปแบบ ทั้งที่เหมาะสมและสอดคล้องกับบริบทในพื้นที่ และประสบปัญหาในการบริหารจัดการงบประมาณที่ไม่เพียงพอและไม่เหมาะสมต่อการจัดบริการ ทำให้ส่งผลถึงคุณภาพการจัดบริการอย่างหลีกเลี่ยงไม่ได้ ดังนั้นการจัดสรรทรัพยากรและงบประมาณให้กับหน่วยบริการปฐมภูมิที่ครอบคลุมในทุกบริการที่จำเป็น ตั้งแต่การส่งเสริม การป้องกันโรค การรักษา และการฟื้นฟูสุขภาพ ถือเป็นหนึ่งในกุญแจสำคัญของการเปลี่ยนแปลงระบบบริการสุขภาพที่มีประสิทธิภาพ โดยข้อมูลเชิงประจักษ์ด้านต้นทุนการจัดบริการที่เหมาะสมของ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. มีความสำคัญในการใช้เป็นแนวทางการบริหารการจัดสรรงบประมาณของกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติให้แก่ รพ.สต. ตลอดจนเพื่อการเชื่อมประสานการทำงานกับแหล่งงบประมาณอื่นที่เกี่ยวข้องได้อย่างเหมาะสม

          จึงเป็นที่มาของการศึกษาวิจัยโครงการ “การศึกษาต้นทุนการจัดบริการสาธารณสุขของสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ถ่ายโอนไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)” โดยการสนับสนุนทุนวิจัยของสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ให้แก่มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ เพื่อทำการศึกษาวิจัยโครงการดังกล่าว ซึ่งเป็นการศึกษาข้อมูลเครือข่ายหน่วยบริการปฐมภูมิ (CUP) และ รพ.สต. ใน 15 จังหวัด อาทิ น่าน ร้อยเอ็ด เชียงราย พะเยา ภูเก็ต กระบี่ กาญจนบุรี ปราจีนบุรี กาฬสินธุ์ ฯลฯ โดยครอบคลุม 4 ประเด็น ประกอบด้วย 1) สถานการณ์และสัดส่วนการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. 2) ต้นทุนค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขของ รพ.สต. 3) ต้นทุนต่อหัวประชากรการจัดบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอก (OP) และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) ให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. และ 4) จัดทำข้อเสนอแนะเชิงนโยบายการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขเพื่อบริการสาธารณสุขบริการผู้ป่วยนอก และบริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค 

          ทั้งนี้ รายละเอียดผลการศึกษาในแต่ละประเด็น ดร.นภชา สิงห์วีรธรรม คณะสาธารณสุขศาสตร์ มหาวิทยาลัยเชียงใหม่ หัวหน้าโครงการวิจัย อธิบายสรุปสาระสำคัญที่พบว่า สถานการณ์การจัดสรรงบค่าบริการสาธารณสุขจากกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (บัตรทอง) ให้กับ รพ.สต. ก่อนและหลังถ่ายโอนไป อบจ. นั้น มีความหลายหลายและแตกต่างกันอย่างชัดเจน ทั้งระดับ CUP ในระดับจังหวัด และระดับเขตสุขภาพ ซึ่งเมื่อมีการนำเรื่องเข้าสู่คณะกรรมการสุขภาพระดับพื้นที่ (กสพ.) เพื่อหาข้อตกลงเกี่ยวกับรูปแบบการจัดสรรงบแบบใหม่นั้น ต้องอาศัยข้อมูลเชิงประจักษ์ส่งผลให้มีหลายแห่งที่ใช้เวลาค่อนข้างนาน รวมถึงบางแห่งก็ยังไม่สามารถมีข้อตกลงร่วมกันได้อย่างชัดเจน 

          อย่างไรก็ดี กระบวนการดังกล่าวได้นำมาสู่การที่บาง CUP มีการทำบันทึกข้อตกลง (MOU) ในการจัดสรรงบแบบใหม่ ประมาณ 3 รูปแบบ ภายใต้ 3 ทางเลือก ได้แก่ 1) จัดสรรผ่าน CUP ของกระทรวงสาธารณสุข 2) จัดสรรผ่าน CUP นอกกระทรวงสาธารณสุข แต่ทำงานร่วมกับ CUP ของกระทรวงสาธารณสุข 3) จัดสรรผ่าน CUP นอกกระทรวงสาธารณสุข โดยไม่ทำงานร่วมกันกับกระทรวงสาธารณสุข เช่น อบจ. มีโรงพยาบาลในสังกัดของตนเอง แต่ทว่าข้อเสนอเหล่านี้ก็ยังไม่ใช่ข้อมูลสิ้นสุดในการตัดสินใจ ของแต่ละ CUP
 
          ดร.นภชา กล่าวต่อไปว่า เมื่อนำ MOU เหล่านั้นมาศึกษาต่อในรายละเอียดพบว่า ค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขผู้ป่วยนอก (OP) ส่วนมากเลือกจัดสรรตามรูปแบบเดิม โดยใช้การคำนวณจากงบเหมาจ่ายรายหัวและข้อมูลการดำเนินงาน ส่วนค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (P&P) เป็นไปตามศักยภาพของการจัดบริการและข้อตกลงตามรายกิจกรรมบริการ สำหรับกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพและกองทุนการดูแลแบบประคับประคองที่ยังมีการให้บริการร่วมกันในเครือข่าย เริ่มมีการพิจารณาในการจัดสรรแต่จะพิจารณาตามศักยภาพของสถานบริการที่สามารถให้บริการได้เช่นกัน 

          ทั้งนี้ภายหลังถ่ายโอนฯ รพ.สต. มีแนวโน้มจำนวนการให้บริการน้อยลง ซึ่งทำให้ต้นทุนค่าบริการสาธารณสุขสูงขึ้นโดยปริยาย อย่างไรก็ดีสิ่งที่เกิดขึ้นในการให้บริการที่น้อยลงนั้น เกิดจากปัญหาการขอรับบริการที่ต้องยืนยันและพิสูจน์ตัวตน (Authentication) ซึ่งเป็นกระบวนการที่เจ้าหน้าที่ รพ.สต. ต้องตรวจสอบผู้มารับบริการ อีกทั้งบางพื้นที่มีการยุติการจัดบริการร่วมกันระหว่างโรงพยาบาล และ รพ.สต. รวมถึงจำนวนบุคลากรที่ลดลงหลังการถ่ายโอนในแต่และ รพ.สต. ทำให้ไม่สามารถจัดบริการนั้นๆ ได้ นอกจากนั้น สำนักงบประมาณไม่ได้จัดสรรงบประมาณสนับสนุนตามขนาดของ รพ.สต. S, M, และ L เหมือนที่กำหนดไว้ในตอนแรกคือ 1 ล้านบาท 1.5 ล้านบาท และ 2 ล้านบาท ตามลำดับ
 
          ส่วนข้อเสนอเชิงนโยบายจากงานวิจัยในเบื้องต้น ได้แก่ 1) ควรพิจารณาการจัดสรรค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ที่ถ่ายโอนไป อบจ. เพื่อให้เกิดความเป็นธรรม 2) ควรพิจารณาการจัดสรรค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขบางรายการให้กับ รพ.สต. ที่ไม่ถ่ายโอน เช่น บริการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค แบบจ่ายตามผลงาน (P&P Fee schedule) แบบเหมาบริการ (P&P Capitation) แบบรายบริการ (P&P Workload)  3) ควรพิจารณาค่าใช้จ่ายบริการสาธารณสุขกองทุนอื่นให้เกิดความเหมาะสม เช่น กองทุนประกันสังคม โดยให้โรงพยาบาลแม่ข่ายจัดสรรตามเกณฑ์ของกองทุน

          ทั้งนี้ สวรส. และมหาวิทยาลัยเชียงใหม่ ได้ร่วมกันจัดการประชุมเชิงปฏิบัติการ “โครงการการศึกษาต้นทุนการจัดบริการสาธารณสุขของสถานีอนามัยเฉลิมพระเกียรติ 60 พรรษา นวมินทราชินี (สอน.) และ โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพตำบล (รพ.สต.) ที่ถ่ายโอนไปองค์การบริหารส่วนจังหวัด (อบจ.)” ขึ้นในวันที่ 29-30 เมษายน 2567 ณ โรงแรมอมารีแอร์พอร์ต ดอนเมือง เพื่อเป็นการนำเสนอข้อค้นพบเบื้องต้นจากการวิจัย และระดมความเห็นจากผู้มีส่วนเกี่ยวข้องจากภาคส่วนต่างๆ เช่น สำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) สำนักงบประมาณ กระทรวงสาธารณสุข กระทรวงมหาดไทย สำนักงานสาธารณสุขจังหวัด (สสจ.) โรงพยาบาลชุมชน รพ.สต. อบจ. ฯลฯ สำหรับนำไปพัฒนาการศึกษาให้มีความสมบูรณ์ สามารถนำผลงานวิจัยและข้อเสนอเชิงนโยบายไปใช้ประโยชน์ได้อย่างเป็นรูปธรรม 

          ในเวทีมีความคิดเห็นและข้อเสนอแนะที่น่าสนใจ เช่น การจัดสรรงบค่าบริการสาธารณสุขให้กับ รพ.สต. ควรกลับไปยึดตามเกณฑ์ที่มีอยู่แล้วคือ หน่วยบริการใดสามารถจัดบริการได้ ก็ได้รับค่าบริการไปตามนั้น, การสนับสนุนงบให้ รพ.สต. ตามขนาด S, M และ L ขององค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น (อปท.) เป็นงบประมาณเพื่อกระตุ้นการจัดบริการ ไม่เกี่ยวกับค่าบริการที่ได้จาก CUP ของกระทรวงสาธารณสุข เพราะเป็นการให้บริการที่ดำเนินการอยู่แล้ว ซึ่ง รพ.สต. ที่ถ่ายโอน ควรได้รับค่าบริการตามการจัดบริการ ไม่ควรเอามานับรวมกัน, รพ.สต. สามารถเบิกค่าบริการจากกองทุนฟื้นฟูสมรรถภาพระดับจังหวัด และกองทุนการดูแลแบบประคับคองได้ตามศักยภาพที่มีการร่วมให้บริการ เป็นต้น

          ผศ.ดร.จรวยพร ศรีศศลักษณ์ รองผู้อำนวยการสถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข กล่าวถึงที่มาของการศึกษาวิจัยเรื่องนี้ว่า ตามที่มติคณะกรรมการหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ครั้งที่ 2/2565 ทำให้พื้นที่ถ่ายโอน รพ.สต. มีรูปแบบในการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อขับเคลื่อนการจัดบริการสาธารณสุขที่หลากหลาย จากความหลากหลายของรูปแบบการจัดสรรค่าใช้จ่ายเพื่อบริการสาธารณสุขอาจส่งผลต่อความเหลื่อมล้ำหรือความไม่พอเพียงของการจัดบริการจัดบริการสาธารณสุขในพื้นที่ อีกทั้งคณะทำงานจัดทำข้อเสนอการบริหารจัดการงบกองทุนหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ ตามนโยบายการกระจายอำนาจด้านสาธารณสุข ครั้งที่ 2/2566 ได้มีมติมอบหมายให้สถาบันวิจัยระบบสาธารณสุข (สวรส.) ศึกษาต้นทุนการจัดบริการของ สอน. และ รพ.สต. ถ่ายโอนในช่วงปี 2566-2567 เพื่อนำผลการศึกษามาใช้ประกอบการพิจารณาเป็นข้อเสนอในปี 2568 ซึ่งข้อมูลต้นทุนจะแยกตามหน่วยต้นทุนของการให้บริการ เช่น งานบริหารทั่วไป งานรักษาพยาบาล งานส่งเสริมสุขภาพป้องกันโรคตามกลุ่มวัย โดยงานวิจัยมีการเก็บข้อมูลต้นทุนทางตรง (Direct cost) และทางอ้อม (Indirect cost) เช่น ค่าแรง (Labor cost) ค่าวัสดุ (Material cost) และค่าครุภัณฑ์ (Capital cost) ซึ่งข้อมูลดังกล่าวจะนำมาสังเคราะห์ข้อเสนอเชิงนโยบายรูปแบบการจัดสรรงบบริการแก่ รพ.สต. ถ่ายโอน เพื่อนำไปเสนอต่อ สปสช. และเพื่อพิจารณารูปแบบจัดสรรงบประมาณที่เหมาะสมให้กับ รพ.สต. สังกัด อบจ. เช่น กรณีที่เครือข่ายหน่วยบริการในพื้นที่ไม่สามารถตกลงกันผ่านกลไก กสพ. ได้ว่า จะจัดสรรงบประมาณจาก สปสช. สำหรับงบค่าบริการสาธารณสุขผู้ป่วยนอก (OP) และงบการสร้างเสริมสุขภาพและป้องกันโรค (PP) ในรูปแบบใดจึงจะเหมาะสมและเกิดประสิทธิภาพสูงสุด ทั้งนี้เพื่อพัฒนาประสิทธิภาพของระบบบริการปฐมภูมิให้สามารถดูแลประชาชนได้ดี ไม่แตกต่างหรือน้อยไปกว่าเดิมให้ได้มากที่สุด