ข้อเสนอเชิงนโยบาย
จากบทเรียน 10 ปีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าของประเทศไทย

1. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าควรเป็นนโยบายระดับชาติเพื่อลดปัญหาความยากจน

1. นโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าจะประสบความสำเร็จได้ ต้องกำหนดให้เป็น “วาระแห่งชาติ” ที่ได้รับการสนับสนุนทั้งจากฝ่ายการเมือง ภาคประชาสังคม และนักวิชาการ
2. หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า นอกจากจะทำให้สุขภาพประชาชนดีขึ้นแล้ว ยังเป็น “มาตรการ” ที่สามารถลดปัญหาความยากจนได้อย่างเป็นรูปธรรม โดยในปี 2552 สามารถป้องกันครัวเรือนไม่ให้เกิดความยากจนอันเนื่องมาจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้ จำนวน 76,667 ครัวเรือน (รูปที่ 1)
   รูปที่ 1 จำนวนครัวเรือนที่ไม่ยากจนเนื่องจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพ เพราะมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วน หน้า ปี 2539-2552
    
3. ไม่จำเป็นต้องรอให้ประเทศร่ำรวยก่อนจึงจะเริ่มนโยบายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตัวอย่างจากประสบการณ์ของประเทศไทย ซึ่งเริ่มให้การรักษาพยาบาลฟรีแก่ผู้มีรายได้น้อยในปี 2518 ซึ่งในขณะนั้นประเทศไทยมีรายได้เฉลี่ยต่อประชากรเพียง 400 เหรียญสหรัฐ และบรรลุหลักประกันสุขภาพสำหรับประชาชนทุกคนในปี 2545 เมื่อรายได้เฉลี่ยต่อประชากรน้อยกว่า 2,000 เหรียญสหรัฐ (รูปที่ 2) การสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้าไม่สามารถดำเนินการแล้วเสร็จได้ในคราวเดียว แต่เป็นกระบวนการที่ต้องดำเนินการอย่างต่อเนื่อง
   
   รูปที่ 2 รายได้เฉลี่ยต่อประชากรของประเทศไทย ปี 2513-2553 และจุดเริ่มต้นระบบประกันสุขภาพภาครัฐที่สำคัญ
    
4. แนวทางการระดมทรัพยากรด้านสุขภาพให้เพียงพอ
   1.  ความมุ่งมั่นของฝ่ายนโยบายที่จะขยายการลงทุนในโครงสร้างระบบบริการสุขภาพที่ระดับปฐมภูมิในชนบท แทนที่จะลงทุนในบริการทุติยภูมิและตติยภูมิในเขตเมือง
   2.  ขยายขีดความสามารถของระบบงบประมาณโดยการรักษาความสงบเรียบร้อยภายในประเทศไปพร้อมๆ กับการรักษา/ขยายอัตราการเติบโตทางเศรษฐกิจ ทำให้สามารถลดภาระงบประมาณด้านความมั่นคงและการชำระหนี้ต่างประเทศและมีงบประมาณสำหรับการลงทุนด้านสุขภาพและการพัฒนาสังคมด้านอื่นๆ เพิ่มมากขึ้น (รูปที่ 3)
   3.  นวัตกรรมการเงินการคลังด้านสุขภาพ อาทิเช่น การนำเงินภาษีที่รัฐจัดเก็บจากผู้ผลิตและนำเข้าสุราและยาสูบเพื่อสนับสนุนกิจกรรมสร้างเสริมสุขภาพ เช่น กรณีสำนักงานกองทุนสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพ ซึ่งมีรายได้ต่อปีกว่า 3 พันล้านบาท หรือ กรณีกองทุนพัฒนาชุมชนที่มาจากการระดมทุนจากทุกภาคส่วน โดยเฉพาะองค์กรปกครองส่วนท้องถิ่น ก็มีรายได้กว่าปีละ 4,500 ล้านบาท
   
   รูปที่ 3 สัดส่วนงบประมาณรัฐบาลที่จัดสรรให้งานด้านสุขภาพ การศึกษา ความมั่นคง และการชดใช้หนี้สาธารณะ ปี 2512-2554

2. องค์ประกอบสำคัญที่ทำให้ประเทศไทยบรรลุเป้าหมายหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1. การมีโครงสร้างระบบบริการสุขภาพที่ครอบคลุม และมีกำลังคนด้านสุขภาพที่พอเพียงโดยเฉพาะที่ระดับปฐมภูมิ โดยใช้มาตรการการทำสัญญากับรัฐบาลในการชดใช้ทุนในพื้นที่ชนบทโดยเฉพาะแพทย์ ทันตแพทย์ และเภสัชกร รวมถึงการมีนักเรียนทุนพยาบาล
2. การมีประสบการณ์และศักยภาพในการบริหารระบบประกันสุขภาพ โดยผ่านการดำเนินงานระบบประกันสุขภาพสำหรับประชาชนเฉพาะกลุ่ม เช่น ระบบประกันสังคม บัตรสุขภาพ และโครงการสวัสดิการรักษาพยาบาลผู้มีรายได้น้อย หรือการนำร่องในบางพื้นที่ เช่น การนำร่องการปฏิรูประบบการบริหารจัดการงบประมาณภายใต้โครงการ SIP ใน 6 จังหวัดและต่อมาเป็นจังหวัดนำร่องระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าในระยะแรก
3. การพัฒนาศักยภาพการวิจัยด้านนโยบายและระบบสุขภาพ เพื่อให้เกิดความรู้และข้อมูลเชิงประจักษ์เพื่อสนับสนุนการตัดสินใจเชิงนโยบายในการปฏิรูประบบสุขภาพ

3. การออกแบบระบบที่ดี การันตีความสำเร็จของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า

1. ประเทศที่มีแรงงานนอกระบบจำนวนมาก การใช้แหล่งเงินจากระบบจัดเก็บภาษีเพื่อใช้ในการสร้างหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า เป็นทางเลือกเชิงนโยบายที่เหมาะสมและเป็นไปได้ในทางปฏิบัติมากที่สุด และยังเป็นแหล่งเงินที่มาจากรายได้ของคนรวยมากกว่าคนจน
2. ระบบงบประมาณและการจ่ายเงินสถานพยาบาลแบบปลายปิด (close end) สามารถควบคุมค่าใช้จ่ายของระบบหลักประกันสุขภาพอย่างได้ผล นอกจากนี้ยังช่วยเพิ่มประสิทธิภาพและสร้างความยั่งยืนของระบบหลักประกันสุขภาพในระยะยาวด้วย
3. ระบบคู่สัญญา (contact model) ที่แยกบทบาทความรับผิดชอบชัดเจน ระหว่างหน่วยงานบริหารระบบประกันสุขภาพและหน่วยงานที่รับผิดชอบการให้บริการ ทำให้ระบบสามารถตอบสนองต่อ(responsiveness) ประชาชนผู้มีสิทธิ์ ได้ดีพร้อมทั้งสามารถตรวจสอบได้ (accountability)
4. การกำหนดสิทธิประโยชน์ที่ครอบคลุมอย่างรอบด้าน ทั้งบริการผู้ป่วยนอก บริการผู้ป่วยใน อุบัติเหตุและเจ็บป่วยฉุกเฉิน การส่งเสริมสุขภาพและป้องกันโรค และบริการที่มีค่าใช้จ่ายสูง โดยประชาชนไม่ต้องร่วมจ่าย ณ จุดบริการ ช่วยคุ้มครองประชาชนไม่ให้ล้มละลายจากค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพได้

4. การออกแบบระบบที่ดี เป็นปัจจัยสำคัญนำไปสู่ความสำเร็จ

1. ระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า สร้างความเป็นธรรมด้านสุขภาพในหลายมิติ ได้แก่
   1. ความเป็นธรรมของแหล่งเงินด้านสุขภาพ โดยพบว่ารายได้จากระบบภาษีมาจากคนที่มีฐานะดีมากกว่าคนยากจน การใช้เงินจากระบบภาษีจึงเท่ากับเป็นการเจือจานรายได้จากคนรวยไปสนับสนุนคนยากจน เนื่องจากอัตราภาษีแบบก้าวหน้า
   2. ความเป็นธรรมในการใช้บริการสุขภาพ ข้อมูลเชิงประจักษ์แสดงให้เห็นว่า คนยากจนมีการใช้บริการมากกว่าคนที่มีฐานะดี ทั้งที่สถานีอนามัย โรงพยาบาลชุมชน และโรงพยาบาลทั่วไป
   3. ความเป็นธรรมในการอุดหนุนงบประมาณจากรัฐ โดยพบว่า คนยากจนได้รับการอุดหนุนงบประมาณจากรัฐในสัดส่วนที่สูงกว่าคนที่มีฐานะดี
2. ประชาชนเข้าถึงบริการสุขภาพได้มากขึ้น จำนวนผู้ที่ไม่สามารถเข้าถึงบริการแม้จะมีความจำเป็นลดลง จากข้อมูลการสำรวจในปี 2553 พบว่า มีประชาชนเพียงร้อยละ 1.44 และ 0.4 ที่เจ็บป่วยและมีความจำเป็นต้องได้รับบริการสุขภาพ แต่ไม่สามารถได้รับบริการ ซึ่งนับว่าน้อยกว่าประเทศที่พัฒนาแล้วเสียอีก
3. ประสิทธิภาพของระบบเพิ่มขึ้น แม้ว่าหลังจากที่มีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ค่าใช้จ่ายสำหรับการจัดบริการจะเพิ่มขึ้น เนื่องจากประชาชนมาใช้บริการเพิ่มขึ้น (อัตราการใช้บริการเพิ่มขึ้นทั้งบริการผู้ป่วยนอกและบริการผู้ป่วยใน) และต้นทุนการจัดบริการเพิ่มขึ้น แต่หากพิจารณาภาพรวมแล้ว พบว่าสัดส่วนค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพต่อผลิตภัณฑ์มวลรวมในประเทศ (GDP) ไม่ได้เพิ่มในอัตราที่น่าวิตก เนื่องจากประชาชนมีการใช้จ่ายเงินเพื่อการรักษาพยาบาลลดลง และเศรษฐกิจยังมีการเติบโตอย่างต่อเนื่องมาตลอด

5. ความท้าทายในอนาคตและทางออก

1. การแก้ไขปัญหาความขัดแย้งระหว่างสำนักงานหลักประกันสุขภาพแห่งชาติ (สปสช.) และสถานพยาบาลทั้งภาครัฐและเอกชน ที่ผ่านมาเริ่มมีข้อเสนอบางรูปแบบ เช่น การกระจายอำนาจให้พื้นที่โดยที่ทุกฝ่ายมีส่วนร่วมในลักษณะพันธมิตรภายใต้การบริหารจัดการในรูปคณะกรรมการระบบสุขภาพในพื้นที่ ซึ่งต้องมีการทดลองดำเนินการเพื่อพิสูจน์ความเป็นไปได้ต่อไป
2. การสร้างความเป็นธรรมระหว่างกองทุนประกันสุขภาพหลัก 3 กองทุน โดยการพัฒนามาตรฐานของสิทธิประโยชน์ การจ่ายเงินสถานพยาบาล ระบบข้อมูลเพื่อการบริหารจัดการ
3. การพัฒนาประสิทธิภาพการบริหารจัดการกองทุนและระบบบริการสุขภาพ ดังนี้
   1. ให้มุ่งเน้นสิทธิประโยชน์ด้านการส่งเสริมสุขภาพและการป้องกันโรคเพิ่มขึ้น
   2. สนับสนุนระบบบริการปฐมภูมิเพื่อให้เป็นด่านหน้าประสานการจัดบริการ
   3. พัฒนาระบบการดูแลผู้ป่วยระยะยาวในชุมชนและครอบครัว ที่สามารถเชื่อมต่อกับระบบ การดูแลในสถานพยาบาลได้อย่างมีประสิทธิภาพ เพื่อรองรับการเป็นสังคมผู้สูงอายุ
   4. ให้มีการประเมินเทคโนโลยี รวมถึงยาต่างๆ ก่อนรวมเข้าเป็นส่วนหนึ่งของสิทธิประโยชน์ โดยการประเมิน ให้ครอบคลุมทั้งประเด็นความคุ้มค่า ผลกระทบต่องบประมาณในระยะ ยาว และประเด็นทางด้านจริยธรรม
4. กระทรวงสาธารณสุขควรเป็นผู้นำ ผลักดันให้เกิดการกระจายบุคลากรด้านสุขภาพ โดยใช้ข้อมูลเชิงประจักษ์ประกอบการพัฒนานโยบาย
5. ผลักดันให้มีการสร้างความเข้มแข็งกลไกอภิบาลระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า โดยการพัฒนากระบวนการสรรหาผู้แทน การพัฒนาระบบให้เกิดความโปร่งใส ตรวจสอบได้ และที่สำคัญคือ การพัฒนาระบบที่ป้องกันผลประโยชน์ทับซ้อนของกรรมการในระดับนโยบายต่างๆ

ที่มา : ข้อเสนอเชิงนโยบายจากงานวิจัย
Thailand ’s Universal Coverage Scheme : Achievement and Challenges
An independent assessment of the first 10 years (2001-2010)

เผยแพร่ในงาน แถลงข่าว “1 ทศวรรษ (2001-2011) หลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า”
สัมฤทธิ์ผลกับความท้าทายใหม่ : เป้าหมายสู่ทศวรรษหน้าอย่างยั่งยืน
วันที่ 24 มกราคม 2555 ณ Centara Grand & Bangkok Convention Centre, Central World