บาง ท่านบอกว่า “งานเข้า” สวรส. เสียแล้ว เมื่อท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขท่านใหม่ นพ.ไพจิตร์ วราชิต ขอให้ สวรส. ช่วยพัฒนาข้อเสนอ “ค่าตอบแทนบุคลากรสาธารณสุข” ทั้งระบบ โดยกำหนดระยะเวลาคร่าวๆ ไว้ 3 เดือน

การพัฒนาข้อเสนอทางวิชาการเกี่ยวกับประเด็นนี้อาจไม่ยากนัก แต่การที่จะทำให้ทุกฝ่ายพึงพอใจกับข้อเสนอนั้นยากเย็นแสนเข็ญยิ่ง โดยเฉพาะอย่างยิ่งเมื่อบุคลากรจำนวนหนึ่งได้รับประโยชน์จากนโยบายที่ได้ ประกาศใช้ไปเมื่อเร็วๆ นี้ ทางออกหนึ่งที่ผู้บริหารมักใช้เมื่อเผชิญหน้ากับปัญหาแบบนี้คือ ข้อเสนอใหม่ไม่ว่ารายละเอียดจะเป็นอย่างไรก็ตาม ต้องไม่ทำให้คนที่เคยได้รับค่าตอบแทนไปแล้วได้รับผลกระทบหรือค่าตอบแทนจะ ต้องไม่ลดลงนั่นเอง แต่ท่านปลัดกระทรวงสาธารณสุขไม่ได้กำหนดเงื่อนไขเช่นที่ว่านี้ไว้ ทำให้การพัฒนาข้อเสนอของ สวรส. ทำได้ค่อนข้างคล่องตัว แต่การตัดสินใจขั้นสุดท้ายคงขึ้นกับผู้บริหารกระทรวงสาธารณสุขอยู่ดี

          สว รส. ได้ตั้งคณะทำงานขึ้นมาคณะหนึ่งเพื่อพัฒนาข้อเสนอนี้ โดยมี นพ.สมศักดิ์ ชุณหรัศมิ์ เป็นประธาน คณะทำงานได้ประชุมไปแล้ว 1 ครั้ง แต่มีการประชุมทีมงานเลขาฯ ค่อนข้างบ่อยเพื่อกำหนดกรอบการพัฒนาข้อเสนอให้ชัดเจน คณะทำงานได้เสนอหลักการเบื้องต้นที่น่าสนใจดังนี้

1.ค่าตอบแทนของแต่ละวิชาชีพจะไม่เท่ากัน ทั้งนี้เป็นไปตามหลักค่าเสียโอกาส (opportunity cost) ของวิชาชีพนั้นๆ โดยจะอาศัยค่าตอบแทนในภาคเอกชนช่วยสะท้อนความแตกต่างค่าเสียโอกาสของแต่ละ วิชาชีพ ความแตกต่างดังกล่าวอาจนำเสนอในรูปน้ำหนักสัมพัทธ์ของแต่ละวิชาชีพ

2.ค่าตอบแทนของวิชาชีพเดียวกันแต่ปฏิบัติงานต่างพื้นที่ไม่เท่ากัน ตรงนี้บางคนเรียกว่าเป็น city life effect หมายความว่า บุคลากรที่ปฏิบัติงานในเมืองอาจมีความสะดวกสบายกว่าคนที่ปฏิบัติงานในชนบท หากต้องการชักชวนให้บุคลากรอยากไปปฏิบัติงานในชนบทก็ต้องเพิ่มค่าตอบแทน บุคลากรในชนบทมากกว่าในเมือง ความแตกต่างควรจะเป็นเท่าไรนั้น วัดจากความพึงพอใจ/การเปลี่ยนแปลงความตั้งใจในการปฏิบัติงานในชนบท

3.ค่าตอบแทนในการไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัว ซึ่งปัจจุบันจ่ายในอัตราเดียวกัน คือ 10,000 บาทต่อเดือนสำหรับแพทย์/ทันตแพทย์ในทุกพื้นที่ (บุคลากรวิชาชีพอื่นก็จ่ายค่าตอบแทนในอัตราอื่น แต่เป็นอัตราเดียว) มีข้อเสนอให้จ่ายในอัตราต่างกันขึ้นกับโอกาสและรายได้จากการทำเวชปฏิบัติ ส่วนตัว หมายความว่า แพทย์/ทันตแพทย์ที่มีโอกาสได้รายได้สูงจากการทำเวชปฏิบัติส่วนตัวในเขตเมือง หากไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัวควรจะได้รับค่าตอบแทน (ในการไม่ทำเวชปฏิบัติส่วนตัว) สูงกว่าในชนบท ความยากจะอยู่ที่ว่าจะกำหนดความแตกต่างนี้อย่างไร

4.ค่าตอบแทนตามปริมาณงานแตกต่างกันตามเงื่อนไขสถานพยาบาล ความแตกต่างนี้ยืนอยู่บนพื้นฐานหลักการที่ว่า สถานพยาบาลที่อยู่ห่างไกลและมีปริมาณงานน้อย (ไม่ใช่อยากทำงานน้อย) ต้องไม่ได้รับผลกระทบจากค่าตอบแทนตามปริมาณงานจนทำให้ค่าตอบแทนโดยรวมต่ำว่า บุคลากรที่ปฏิบัติงานในที่อื่น (ที่มี city life effect ดีกว่า) หากค่าตอบแทนในข้อ 2 และ 3 ทำให้รายได้รวมของบุคลากรในชนบท (ก่อนรวมค่าตอบแทนตามปริมาณงาน) สูงกว่าบุคลากรในเมืองแล้ว ค่าตอบแทนตามปริมาณอาจใช้อัตราเดียว (ต่อหน่วยปริมาณงาน) ก็ได้

          มี หลักเกณฑ์เรื่อง “อายุงาน” ที่คณะทำงานยังไม่มีข้อยุติชัดเจนว่า ควรจะใช้เป็นหลักเกณฑ์หรือไม่และเพื่อสะท้อนอะไรที่ “ประชาชน” ได้ประโยชน์กับหลักเกณฑ์ดังกล่าว บางท่านเสนอว่า “อายุงาน” น่าจะสามารถสะท้อน “ประสบการณ์” ที่นำไปสู่งานบริการ “ที่มีคุณภาพ” มากขึ้น แต่ก็มีบางท่านแย้งว่า ถ้าเช่นนั้นเราหาปัจจัยอื่นที่สะท้อน “งานคุณภาพ” ของบุคลากร เป็นการวัดอย่างตรงไปตรงมาไม่ดีกว่าหรือ

เรื่อง “อายุงาน” กลายมาเป็นประเด็นถกเถียง เพราะหลักเกณฑ์การจ่ายค่าตอบแทนเมื่อเร็วๆ นี้ได้นำเรื่อง “อายุงาน” มาเป็นหลักในการคิดด้วย (คือ อยู่นานได้ค่าตอบแทนในอัตราสูงขึ้น) ข้อยุติในประเด็นนี้คงต้องใช้เวลาศึกษาข้อมูลและแลกเปลี่ยนกันต่ออีกสักระยะ

          เขียน มาถึงตรงนี้ก็เพื่อจะบอกว่า การใช้ค่าตอบแทน (ในรูปตัวเงิน) เป็นเครื่องมือในการส่งเสริมบุคลากรให้ปฏิบัติงานนั้น มีรายละเอียดและความอ่อนไหวค่อนข้างมาก และที่สุดแล้ว ต้องไม่ลืมว่าค่าตอบแทนที่เป็นตัวเงินนั้นก็มีข้อจำกัดเหมือนกัน ต้องคิดว่าระบบจูงใจอื่นที่ไม่ใช่เงินด้วยเช่นกัน