จนถึงปัจจุบัน นโยบายการยกฐานะสถานีอนามัยเป็น “โรงพยาบาลสร้างเสริมสุขภาพประจำตำบล (รสต.)” ยัง เป็นความหวังของผู้คนจำนวนหนึ่งที่อยากเห็นการปฏิรูประบบบริการสุขภาพครั้ง สำคัญอีกครั้ง หลังจากเรามีการเปลี่ยนแปลงครั้งใหญ่ด้วยการมีระบบหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า ตั้งแต่ปี พ.ศ.2545 เป็นต้นมา การปฏิรูประบบบริการสุขภาพครั้งใหม่นี้มีเป้าหมายสำคัญคือ การสร้างความเข้มแข็งของระบบบริการปฐมภูมิ (primary care) ซึ่งเป็นฐานสำคัญในการจัดบริการสุขภาพเชิงรุกในชุมชน และเชื่อมต่อบริการต่างๆ เข้าด้วยกันโดยไม่มีรอยตะเข็บ (seamless service)

            จุดประเด็นครั้งที่ผ่านๆ มา ได้เคยเน้นย้ำแล้วว่า การพัฒนาความเข้มแข็งของบริการปฐมภูมิต้องไม่ใช่การยกฐานะหน่วยบริการปฐม ภูมิขึ้นเป็น “โรงพยาบาล” เช่นเดียวกับนโยบาย “รสต.” ต้องไม่ใช่นโยบายย่อส่วนโรงพยาบาลไปไว้ที่ตำบล เพราะนั่นจะเป็นการทำลายระบบบริการสุขภาพทางอ้อม และไม่มีทางที่เราจะทำงานสร้างสุขภาพเชิงรุกอย่างมีประสิทธิภาพและยั่งยืน ผ่านระบบของ “โรงพยาบาล” แบบที่เราคุ้นเคยกันได้เลย

            มา ถึงจุดนี้ หลายคนอาจตั้งคำถามว่า หากโรงพยาบาลทำงานสร้างเสริมสุขภาพไม่ได้ ทำไมกระทรวงสาธารณสุขจึงกำหนดให้มีนโยบาย “โรงพยาบาลส่งเสริมสุขภาพ (health promoting hospital: HPH)” ขึ้น และจัดประกวดให้รางวัลกันทุกปี

            ผม ไม่มีโอกาสพูดคุยกับคนที่กำหนดนโยบาย HPH นี้โดยตรง แต่เท่าที่อ่านเอกสารที่เกี่ยวข้อง เห็นความตั้งใจดีของผู้พัฒนานโยบายนี้ ที่ต้องการสร้างสมดุลใหม่ของการจัดบริการซึ่งเน้นงานสร้างเสริมสุขภาพมาก ขึ้น โดยองค์ประกอบของ HPH ครอบคลุมตั้งแต่การจัดการสิ่งแวดล้อมในโรงพยาบาล การสร้างเสริมสุขภาพสำหรับบุคลากรเพื่อให้สามารถเป็นต้นแบบ (role model) ที่ดี การส่งเสริมสุขภาพสำหรับผู้ป่วยและครอบครัวที่มาใช้บริการ รวมถึงการส่งเสริมสุขภาพในชุมชน ปัญหาของนโยบาย HPH คือ ข้อจำกัดของโรงพยาบาลที่มีพื้นฐานการให้บริการที่เน้นการจัดบริการเชิงตั้ง รับ เป็นศูนย์รับส่งต่อผู้ป่วย (referral center) ที่ส่งมาจากหน่วยบริการปฐมภูมิ ตรงนี้ไม่ได้เกี่ยวข้องกับนโยบายของผู้บริหารโรงพยาบาลว่า ไม่ได้สนับสนุนส่งเสริมการให้บริการเชิงรุก แต่ เป็นปัญหาเชิงโครงสร้างของระบบ ตัวอย่างปัญหาเชิงโครงสร้างหนึ่งที่มีผลต่อการจัดบริการเชิงรุกคือ การที่โรงพยาบาลต้องรับผิดชอบประชากรจำนวนมาก (ระดับอำเภอก็หลายหมื่นคน หากเป็นระดับจังหวัดอาจหลายแสนคนจนถึงระดับล้านคนในจังหวัดใหญ่) ในพื้นที่ขนาดกว้างมาก การจัดบริการเชิงรุกในเงื่อนไขแบบนี้จึงทำได้ค่อนข้างยาก

            หาก สังเกตโรงพยาบาลภาครัฐในประเทศไทย (โดยเฉพาะโรงพยาบาลสังกัดกระทรวงสาธารณสุข) จะเห็นการให้บริการเชิงรุกจำกัดเฉพาะประชากรในเขตที่ตั้งของโรงพยาบาล เท่านั้น และให้บริการโดยหน่วยงานภายในของโรงพยาบาล เช่น ฝ่ายงานเวชปฏิบัติครอบครัวและชุมชนของโรงพยาบาลชุมชน หรือฝ่ายเวชกรรมสังคมของโรงพยาบาลศูนย์/ทั่วไป ไม่ได้เป็นการจัดบริการเชิงรุกโดยโรงพยาบาลในภาพรวม ที่เป็นเช่นนี้เพราะฝ่ายเวชปฏิบัติครอบครัวฯ หรือฝ่ายเวชกรรมสังคม จริงๆ แล้ว ก็คือหน่วยบริการปฐมภูมิที่ตั้งอยู่ภายในโรงพยาบาลนั่นเอง เพียงแต่ไม่ได้แยกระบบบริหารออกมาเป็นการเฉพาะ การทำงานเชิงรุกของโรงพยาบาลจึงเป็นการทำงานของหน่วยบริการปฐมภูมิที่ตั้ง อยู่ในโรงพยาบาลเท่านั้น

            การ สร้างเสริมสุขภาพในโรงพยาบาลใช่ว่าจะไม่มีประโยชน์ เพราะการพัฒนาสิ่งแวดล้อม การพัฒนาให้บุคลากรเป็นต้นแบบของพฤติกรรมสร้างเสริมสุขภาพ การสร้างเสริมสุขภาพของผู้ป่วยและญาติ ย่อมมีส่วนช่วยสนับสนุนการสร้างเสริมสุขภาพไม่มากก็น้อย แต่ยุทธศาสตร์สำคัญไม่ได้อยู่ตรงนี้ แต่อยู่ที่การสร้างความเข้มแข็งของบริการปฐมภูมิ ซึ่งมีเงื่อนไขในการให้บริการเชิงรุกและสนับสนุนการสร้างความเข้มแข็งของ ชุมชนได้ดีกว่าโรงพยาบาล

            โรงพยาบาล จะสร้างเสริมสุขภาพได้จริง จึงต้องเป็นโรงพยาบาลที่สนับสนุนหน่วยบริการปฐมภูมิ และทำงานอย่างประสานสอดคล้องกัน เราอาจต้องเลิกคิดพัฒนา (แม้กระทั่งเรื่องการสร้างเสริมสุขภาพ) โดยใช้โรงพยาบาลเป็นศูนย์กลาง แต่ต้องคิดเชิงระบบที่บริการแต่ละส่วนมีบทบาทเฉพาะและเกื้อหนุนซึ่งกันและ กัน มิฉะนั้นแล้ว เราคงยากที่จะประสบความสำเร็จตามที่ได้ตั้งความหวังไว้