ศาสตราจารย์ นายแพทย์สมเกียรติ วัฒนศิริชัยกุล
ผู้อำนวยการสถาบันระบบสาธารณสุข

สหราชอาณาจักรได้เริ่มมีหลักประกันสุขภาพถ้วนหน้า (Universal health coverage) มานานกว่า 30 ปีแล้ว ได้พัฒนาแนวคิดในการสร้างระบบการให้บริการสุขภาพและระบบประกันสุขภาพ มีการทยอยการปรับกลไกการคลังด้านสุขภาพให้สอดรับกับการปฏิสัมพันธ์ที่รัฐต้องการให้เกิดผลลัพธ์ด้านสุขภาพกับประชาชนให้มากที่สุด การปรับเปลี่ยนทุกครั้งต้องอาศัยระบบสารสนเทศด้านสุขภาพที่ครอบคลุมในทุกปัจจัยนำเข้า สู่ระบบสุขภาพของสหราชอาณาจักรได้อย่างครบถ้วน และสามารถจำลองรูปแบบต่างๆ ด้วยการปรับกลไก ปัจจัยนำเข้า ผู้มีส่วนได้ส่วนเสียทุกภาคส่วน เพื่อทำนายผลกระทบจากการปรับเปลี่ยนนโยบายด้านบริการสุขภาพได้อย่างใกล้เคียงความจริงให้มากที่สุด

ระบบการดูแลผู้สูงอายุ (Long-term care for the elderly) เป็นกลุ่มบริการที่ซับซ้อน ซึ่งมีปัจจัยที่หลากหลาย และมีกลุ่มผู้มีส่วนได้ส่วนเสียมากมายหลายกลุ่ม ทั้งนี้เนื่องจากกลุ่มผู้สูงอายุเป็นกลุ่มที่มักจะมีโรคที่ต้องพึ่งยารักษาที่มีราคาแพง มักอ่อนแอ เจ็บป่วยและเกิดอุบัติเหตุได้ง่าย ช่วยเหลือตัวเองไม่ได้ และเป็นกลุ่มที่ไม่มีรายได้ประจำแล้วทั้งสิ้น ภาระค่าใช้จ่ายของประเทศก็จะเพิ่มมากขึ้นตามผลลัพธ์ที่ดีเลิศจากการจัดการระบบการดูแลผู้สูงอายุ อย่างเช่น สหราชอาณาจักร และประเทศญี่ปุ่น ที่มีปัญหาเรื่องค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพที่สูงขึ้นจากสัดส่วนของผู้สูงอายุที่เพิ่มมากขึ้น

ปัจจุบัน ปัญหาที่สหราชอาณาจักรเผชิญอยู่ และยังเป็นเรื่องที่ท้าทายระบบบริการสุขภาพที่ไม่ได้เตรียมการรองรับที่เหมาะสม อันได้แก่ ผู้ป่วยอายุมากกว่า 75 ปีครองเตียงมากถึงร้อยละ 70 และมีมากถึง 1 ใน 4 ที่เป็นผู้ป่วยหลงลืม (Dementia) ร้อยละ 70 ของค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพถูกใช้ไปในกลุ่มผู้สูงอายุที่ต้องดูแลระยะยาวนี้ การมุ่งพัฒนาทีมสหสาขาเพื่อจัดการแบบบูรณาการโดยใช้ผู้ป่วยเป็นศูนย์กลาง หาช่องว่างของโอกาสที่เกิดประโยชน์สูงสุด เพื่อลดปัจจัยเสี่ยงต่างที่เกิดขึ้นในระหว่างและหลังการรักษา สื่อสารและสร้างสัมพันธ์ที่ดีกับผู้ป่วยและญาติ การเยี่ยมบ้านอย่างไร้รอยต่อจากโรงพยาบาล ซึ่งรวมถึงข้อมูลจากกระบวนการรักษาของโรงพยาบาลและการร่วมระดมบุคลากรสาขาอื่นในบทบาทวิชาชีพที่เกี่ยวพันกับกระบวนการดูแลต่อจากโรงพยาบาล

ธรรมชาติของกลุ่มผู้สูงอายุที่เกี่ยวพันกับระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้า พอแบ่งได้เป็น 3 กลุ่ม ได้แก่ กลุ่มที่ใช้ชีวิตปกติที่ช่วยเหลือตัวเองได้ กลุ่มเจ็บป่วยเฉียบพลันหรือฉุกเฉิน กลุ่มเจ็บป่วยเรื้อรังและ/หรือช่วยตัวเองไม่ได้ เป้าหมายสำคัญของระบบประกันสุขภาพถ้วนหน้าย่อมมุ่งที่จะเพิ่มสัดส่วนที่ทำให้กลุ่มที่ใช้ชีวิตปกติที่ช่วยเหลือตัวเองได้ให้มากที่สุด การเพิ่มประสิทธิภาพของระบบสุขภาพที่ครอบคลุมการป้องกันและดูแลรักษาโรคเฉียบพลัน (Medical care) ในกลุ่มผู้สูงอายุถือเป็นกลยุทธ์สำคัญ เพื่อนำกลับไปสู่กลุ่มที่ 1 ให้มากที่สุดและให้เร็วที่สุด มิฉะนั้นสัดส่วนของกลุ่มที่ 3 จะสูงขึ้น ค่าใช้จ่ายมากขึ้น คุณภาพชีวิตแย่ลง และเป็นภาระด้านค่าใช้จ่ายในการดูแลด้านสังคม (Social care) มากขึ้นอีกด้วย โดยธรรมชาติของกลุ่มผู้สูงอายุ จะไหลจากกลุ่ม 1 ไปยังกลุ่มกลุ่ม 2 และจากกลุ่ม 2 ไปยังกลุ่ม 3 แต่ละคนอาจมีการปรับเปลี่ยนความต้องการบริการสุขภาพและบริการทางสังคมได้เช่นกัน มีการคาดการณ์ว่าในปี ค.ศ.2030 สหราชอาณาจักรจะมีสัดส่วนของกลุ่มผู้สูงอายุทั้งหมดที่มีอายุมากกว่า 60 ปี เพิ่มมากขึ้นอีกร้อยละ 15 โดยมีกลุ่มที่เกิน 85 ปีเพิ่มขึ้นอีกร้อยละ 162 ส่งผลให้ค่าใช้จ่ายการดูแลผู้สูงอายุระยะยาวเพิ่มขึ้นจาก 0.95% เป็น 1.3% GDP ดังนั้น แนวโน้มในอนาคตที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ คือการมีสัดส่วนที่เพิ่มมากขึ้นของผู้สูงอายุในกลุ่มที่ 3 อย่างแน่นอน

การออกแบบนโยบายด้านสุขภาพของกลุ่มผู้สูงอายุจึงต้องคำนึงถึง กลไกการคลัง ระบบบริการสุขภาพที่ครอบคลุมการรักษาและการป้องกัน ผู้มีส่วนได้ส่วนเสีย รูปแบบการให้บริการด้านสังคม และธรรมชาติของคนในกลุ่มนี้ ในบรรดาปัจจัยทั้งหลายเหล่านี้ กลไกการจัดการการคลังถือเป็นหัวใจหลักในการออกแบบระบบสุขภาพให้เกิดความยั่งยืนและส่งผลลัพธ์ตามเป้าหมายที่วางไว้ ปัจจุบัน สหราชอาณาจักรได้มีระบบเก็บภาษีจากส่วนกลางจะรับผิดชอบค่าใช้จ่ายด้านสุขภาพและบางส่วนจัดสรรให้องค์การบริหารท้องถิ่นดูแลบริการด้านสังคมและกลุ่มที่ช่วยตัวเองไม่ได้ ส่วนภาษีท้องถิ่นจะรับผิดชอบบางส่วนของค่าใช้จ่ายในการให้บริการด้านสังคม คนสูงอายุของอังกฤษส่วนใหญ่ยังดูแลกันเองโดยครอบครัว ซึ่งอาจเป็นคู่สมรสหรือบุตร ส่วนการให้บริการด้านสังคมนั้น ส่วนใหญ่ยังเป็นภาคเอกชนหรือองค์กรไม่แสวงหากำไร องค์กรบริหารท้องถิ่นยังมีข้อจำกัดในการจัดบริการด้านสังคมและไม่ครอบคลุมทุกพื้นที่ รูปแบบการให้บริการมีมากมาย ได้แก่ บ้านพักคนชราที่มีพยาบาลดูแลร่วมด้วย (Nursing home) บ้านพักคนชราที่ช่วยตัวเองไม่ได้และไม่จำเป็นต้องมีพยาบาล (Care home or Residential care) ลูกหลานมาฝากตอนเช้าและตอนเย็นมารับกลับ (Day care) และรูปแบบที่ครอบครัวดูแลกันเองแต่มีเจ้าหน้าที่สาธารณสุขไปเยี่ยมบ้าน (Home care) ประเด็นสำคัญคือ ความสมดุลในการร่วมจ่ายของภาครัฐและประชาชนผู้ใช้บริการเพื่อให้เกิดความยั่งยืนในระบบสุขภาพของประเทศ เรื่องนี้จึงเป็นเรื่องที่อ่อนไหวที่สังคมจะเลือกตัดสินใจ จำเป็นอย่างยิ่งที่ต้องอาศัยประสบการณ์ของประเทศอื่นที่ดำเนินการไปแล้ว แต่ก็ต้องนำมาประยุกต์ให้สอดรับกับบรรทัดฐานของสังคมไทยด้วย

ภาพรวมด้านบริการดูแลผู้สูงอายุในประเทศไทย ในปัจจุบันยังเป็นภาระของครอบครัวเป็นส่วนใหญ่ จุดแข็งของวัฒนธรรมไทยยังอยู่ร่วมกัน 3 รุ่นคือ ปู่ย่าตายาย พ่อแม่และลูก รวมถึงการเกื้อกูลกันในสังคมชนบทบ้านเราเป็นของล้ำค่าที่เป็นปัจจัยสำคัญที่ทำให้ระบบสุขภาพในชุมชนเกิดความยั่งยืนได้ อย่างไรก็ตาม สังคมในอนาคตเปลี่ยนแปลงไปอย่างรวดเร็วตามความก้าวหน้าทางเทคโนโลยี คนรุ่นใหม่มีรสนิยมที่แตกต่างจากคนรุ่นเก่า ความหลากหลายของเชื้อชาติที่ปะปนกันในยุคไร้พรมแดน ย่อมมีผลต่อความเป็นอยู่ที่แตกต่างจากภาพที่ปรากฏในปัจจุบัน การเตรียมพร้อมสังคมไทยเข้าสู่สังคมผู้สูงอายุเป็นสิ่งที่หลีกเลี่ยงไม่ได้ ระบบสุขภาพยังต้องมีการปรับมาตรฐานและการออกใบอนุญาตของสถานบริการ บ้านพัก ประเภทบริการ ระยะเวลาที่ให้บริการ รวมไปถึงความรู้ ทักษะและสมรรถนะของผู้ให้บริการและผู้ประกอบการให้เป็นมาตรฐานสากล

เป้าหมายสำคัญในการดูแลผู้สูงอายุ คือ จัดกระบวนการและกิจกรรมที่ทำให้ผู้สูงอายุพึ่งตนเองได้ ป้องกันมิให้บาดเจ็บหรือเป็นโรคที่ก่อให้เกิดการดูแลรักษาที่ยากและซับซ้อนมากขึ้น การบูรณาการความรู้และทักษะแบบองค์รวมในการดูแลสุขภาพผู้สูงอายุ โดยไม่มีการแบ่งแยกว่าป่วยหรือไม่ป่วยซึ่งสัมพันธ์กับการเบิกจ่ายหรือการช่วยเหลือจากภาครัฐ จะช่วยทำให้ผู้สูงอายุกลับคืนสู่สภาพปกติ ช่วยเหลือตนเองได้เร็วมากขึ้น การร่วมจ่ายหรือซื้อประกันสุขภาพเพื่อได้รับการดูแลแบบบูรณาการจะช่วยทำให้ระบบบริการสุขภาพและระบบบริการสังคมเกิดความยั่งยืน และเป็นภาระต่อสังคมให้น้อยที่สุด